Лазерная коррекция зрения — одна из самых популярных офтальмологических операций: по оценкам экспертов, ежегодно в России её делают более 200 тысяч раз. Врачи отмечают, что пациент «помолодел»: о коррекции задумываются уже в 18-20 лет. Но растет и доля пациентов в возрасте 40+.
Вокруг операции как в слишком молодом, так и в зрелом возрасте возникло множество мифов. Что из них правда и как на самом деле связаны лазерная коррекция зрения и возраст, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».
Возраст возрасту рознь
Оптимальным для операции считается период примерно с 21 года до 40 лет, отметила Алина Андреева, врач-офтальмолог, офтальмохирург, заместитель главного врача Центра лазерной коррекции зрения МЕДИ.
Алина Андреева
заместитель главного врача, рефракционный хирург Центра лазерной коррекции зрения МЕДИ
— В 18 лет в большинстве случаев рано говорить о лазерной коррекции, так как зрение еще может быть не стабилизировано, — пояснила она. — С 21 года эту стабилизацию мы видим чаще. Раньше оптимальным возрастом для проведения таких операций считался период до 35 лет, но сегодня эта граница отодвинулась до 40. Основной наш контингент сегодня — как раз этого возраста, 35−40-летние.
Как подчеркнула эксперт, до 18 лет варианты проведения лазерной коррекции практически не обсуждаются. Редкие исключения могут быть в 17 лет, когда речь идет о каком-то карьерном выборе, где необходима высокая острота зрения.
— Естественно, в таком случае мы беседуем с родителями и предупреждаем, что, скорее всего, стабилизация не достигнута и зрение еще поменяется в течение жизни.
Георгий Парджанадзе
Ведущий офтальмохирург по лазерной коррекции зрения клиники «Эксимер»
— Главным показанием считается наличие аномалий рефракции и желание самого пациента при отсутствии противопоказаний, — говорит Георгий Парджанадзе, ведущий офтальмолог по лазерной хирургии зрения клиники «Эксимер». — Другой вопрос, что эти противопоказания нарастают с каждым годом, поэтому оптимальным считается провести операцию до 40−45 лет, — продолжил эксперт. — В редких случаях можно прооперировать и юных пациентов до 18 лет: иногда это требуется, например, для карьеры военного или пилота. Если обобщить, то главное показание к лазерной коррекции — не возраст, а отсутствие противопоказаний и желание самого пациента.
Даниил Байков
детский и взрослый врач-офтальмолог клиники «Счастливый Взгляд»
— Наилучшие результаты лазерной коррекции мы получаем в возрасте от 18 до 45 лет, когда ткани глаза максимально стабильны, а процессы старения ещё не влияют на оптическую систему, — говорит Даниил Байков, детский и взрослый врач-офтальмолог центра «Счастливый взгляд». — Теоретически операцию можно проводить с 18 лет, но главное — не цифра в паспорте, а стабильность рефракции. Если зрение меняется ежегодно, особенно у пациентов с прогрессирующей близорукостью, мы рекомендуем подождать.
Искандер Баширов, врач-офтальмолог, хирург ОЦ «Зрение», тоже подтвердил, что формально лазерную коррекцию можно делать с 18 лет. Но основной критерий — не возраст, а стабильность зрения минимум 1-2 года.
Искандер Баширов
врач-офтальмолог, хирург офтальмологического центра «Зрение» (г. Санкт-Петербург)
— Оптимальный период для большинства пациентов — примерно 21–35 лет, потому что диоптрии уже не «ползут», роговица и слезная пленка в хорошем состоянии, нет начальных изменений хрусталика, — говорит эксперт. — В 18 лет коррекцию можно выполнить, если зрение стабильно по повторным осмотрам, нет признаков прогрессирующей миопии и кератоконуса, и пациент понимает, что при больших зрительных нагрузках миопия может немного усилиться.
Рубеж 40 лет
«Удельный вес» категории пациентов в возрасте 40 плюс становится все больше и больше с каждым годом, подчеркнул Георгий Парджанадзе. По его словам, подход к работе с этой категорией прост — главное, хорошо объяснить и предупредить, что в результате лазерной коррекции близорукости в 45 лет ближнее зрение может ухудшиться.
— Если пациент готов и для него приоритет — именно дальнее зрение, мы выполняем лазерную коррекцию, — продолжил он. — После нее, скорее всего, придется использовать очки для чтения. Но есть и другие подходы: например, на одном ведущем глазу делается максимальное зрение вдаль, а на другом глазу оставляется маленькая близорукость, что обеспечивает качественное зрение вблизи. То есть создается такое искусственное «разноглазие». Пациенты быстро к этому привыкают и, в целом, довольны таким вариантом.
Также эксперт рассказал, что в последние годы стали появляться программы лазерной коррекции возрастной пресбиопии. Они позволяют моделировать в нижней части роговицы дополнительную плюсовую поверхность, что усиливает ее кривизну. Однако эта разработка пока не получила широкого применения.
В зрелом возрасте операция зависит от приоритетов пациента. Как пояснила Алина Андреева, если, например, пациент с близорукостью слабой степени в 2,5-3 диоптрии занимается какой-то детальной работой: рисует, вышивает, трудится стоматологом, косметологом, мастером маникюра — с ним тщательно обсуждают все нюансы, поскольку при слабой близорукости такие пациенты в выигрыше. Им удобно работать на близких расстояниях, так как они видят лучше, чем человек без близорукости. И здесь стоит вопрос выбора, согласны ли они на очки для близи после операции.
— У меня недавно был пациент 52 лет, охотник, — привела пример эксперт. — Мама — офтальмолог старой закалки — всю жизнь запрещала ему делать лазерную коррекцию. Потом мамы не стало, и он все-таки ее сделал. И вот уже два года ходит счастливый: его совершенно не интересовало зрение вблизи, но важно было, наоборот, хорошо видеть дальние объекты на охоте. Поэтому он всю жизнь хотел сделать лазерную коррекцию зрения. Так что здесь очень всё индивидуально. Бывает, например, пациенту в таком возрасте очки нужны только в сумеречное время, ночью, за рулем. Иногда мы моделируем ситуацию: просим пациента постоянно походить в своих очках или в контактных линзах соответствующей коррекции, чтобы понять, как он будет видеть вдаль и вблизи, и потом принять решение.
Даниил Байков рассказал: самый известный миф о «возвращении близорукости» после 40 лет связан не с операцией как таковой, а с тем, что у части людей близорукость была прогрессирующей еще до операции. Если перед вмешательством рефракция стабильна, риск рецидива минимален.
— После 40 лет появляется другая особенность — пресбиопия, возрастная дальнозоркость, — уточнил он. — Это естественный процесс, который не связан с лазерной коррекцией. Зрение вблизи начинает ухудшаться у всех, даже у людей с идеальными глазами от природы. Поэтому коррекцию после 40 делать можно, но мы обязательно обсуждаем с пациентом ожидания и подбираем метод, учитывая возрастные изменения хрусталика.
— История «после 40 делать нельзя» — миф, — подтвердил Искандер Баширов. — После 40 лет меняются акценты: появляется пресбиопия (сложнее фокусироваться вблизи), чаще встречаются начальные изменения хрусталика. Поэтому в этом возрасте мы уже обсуждаем не только «снять очки вдаль», но и то, как пациент будет читать, работать за компьютером, какова стратегия на будущее: лазерная коррекция роговицы, замена хрусталика или очковое решение.
Минимальный минус
Делать ли лазерную коррекцию с минимальной близорукостью — например, минус 0,75 или минус 1 — решать пациенту. Алина Андреева подчеркнула, что кому-то такая близорукость совершенно не мешает, а кто-то ее и вовсе не замечает. Но даже с такой небольшой степенью бывает, что острота зрения низкая.
— Если это влияет на качество жизни пациента, то почему нет? — говорит она. — Это должно быть не баловством, а необходимостью. Но пациентов в 40 лет я, скорее, буду отговаривать от операции при минимальной близорукости.
Георгий Парджанадзе напомнил, что вообще лазерная коррекция в большинстве случаев выполняется не по медицинским показаниям, а по социально-бытовым. Пациенту так удобнее жить, поэтому все зависит от желания и приоритетов.
— Иногда мы идем навстречу даже при минус 0,25: например, если пациент летчик и ему надо пройти медкомиссию, — рассказал он. — Поэтому минимальный минус не ограничен, но определяется показаниями, противопоказаниями, желаниями пациентов.
Делать лазерную коррекцию с минимальным «минусом» смысл есть, но только если даже небольшой «минус» снижает качество жизни: мешает вождению, работе за компьютером, спорту, уверен Даниил Байков.
— Если пациент чувствует дискомфорт и хочет видеть идеально — коррекция возможна, — добавил он. — Но я могу отговорить от операции, если рефракция нестабильна, роговица слишком тонкая или имеет признаки кератоконуса, есть заболевания сетчатки, требующие предварительного лечения, или же пациент ожидает «суперзрение» при объективных ограничениях. Главный принцип — безопасность и предсказуемость результата.
Искандер Баширов отметил, что при небольших степенях миопии (условно −0,75−1,5 диоптрии) результат лазерной коррекции, как правило, предсказуемый. Вопрос в другом: насколько это изменит жизнь конкретного человека. По его словам, коррекция небольшого минуса имеет смысл, если, например, человек плохо переносит контактные линзы, сильно зависит от очков за рулем, на работе, при спорте, субъективно очень страдает от размытой картинки.
— Если же пациент в быту почти обходится без оптики и надевает очки эпизодически, мы честно обсуждаем, что именно даст операция, ее риски и ограничения, а также насколько ожидаемый эффект соизмерим с этими рисками, — говорит Искандер Баширов. — Бывает, что по результатам обследования мы не можем рекомендовать лазерную коррекцию сейчас, потому что роговица тонкая или есть признаки ее ослабления, миопия нестабильна, есть выраженный сухой глаз или начальные изменения хрусталика. В этом случае мы объясняем, что в такой клинической ситуации лазерная коррекция не будет достаточно безопасной или оправданной, поэтому более разумный вариант — очки, линзы, наблюдение или другой тип вмешательства в будущем.
«За» и «против»
Показания и противопоказания к операции Георгий Парджанадзе разделил на две группы: связанные с состоянием здоровья глаза и с общим состоянием организма. Общие — это, например, ревматоидная патология, нейродермит, псориаз, сердечная недостаточность, запущенный сахарный диабет. «Глазные противопоказания» — это глаукома, катаракта, проблемы с толщиной роговицы, дистрофические изменения. Возможен вторичный кератоконус после лазерной коррекции — в случае, когда не учли какие-то параметры и свойства роговицы, ее прочность, толщину, биомеханическую стабильность и т. д.
Алина Андреева добавила к общим противопоказаниям приём отдельных групп лекарств: например, стероидов, которые замедляют заживление и восстановление после любых операций, а также ретиноидов — это достаточно мощные фотосенсибилизаторы, исключающие проведение любых лазерных процедур. После приема ретиноидов может потребоваться пауза в 2-3, а то и в 6 месяцев до операции, чтобы избежать рисков фотоожогов и проблем с заживлением.
— Ну, а местные противопоказания — это практически все болезни глаз плюс синдром сухого глаза, который требует профилактики до операции. Иногда он бывает в достаточно тяжелой форме, что часто сопряжено с наличием общей патологии, аутоиммунных заболеваний, — тогда лазерную коррекцию лучше не проводить.
Искандер Баширов выделил ключевые противопоказания к операции:
-
кератоконус и высокий риск эктазии,
-
активные воспалительные заболевания глаза,
-
тяжёлый нелеченый синдром сухого глаза,
-
неконтролируемые аутоиммунные заболевания, тяжёлый диабет,
-
беременность и период сразу после родов/лактации,
-
нестабильная рефракция.
— Мы также осторожно подходим к пациентам с выраженной тревогой, нереалистичными ожиданиями и определенными расстройствами, — добавил он. — Здесь важно заранее понять, чего человек ждет от операции и сможет ли он принять реальные ограничения.
К абсолютным противопоказаниям относятся прогрессирующая близорукость, кератоконус, выраженный синдром сухого глаза, воспалительные заболевания глаз, беременность и период лактации, системные аутоиммунные процессы в стадии активности, подчеркнул Даниил Байков.
Возраст — не фактор выбора
Выбор методики коррекции зависит не от возраста пациентов, а от результатов диагностического обследования.
— Если у пациента тонкая роговица и есть угроза развития кератоконуса, не применяются методики, где есть элементы ослабления каркаса роговицы в виде формирования лоскута, или даже лентикулярная хирургия, когда из толщи роговицы вытаскивается лентикула, — рассказал Георгий Парджанадзе. — При не такой явной угрозе используются методики ФРК либо Транс-ФРК, когда воздействие идет на поверхности. В настоящее время набирают популярность лентикулярные методики SmartSight, CLEAR, Smile.
Алина Андреева отметила, что более возрастные пациенты дольше восстанавливаются после лентикулярных техник, а туман вдали их беспокоит чуть дольше. Поэтому можно сказать, что лентикулярная хирургия CLEAR, SmartSight, Smile чаще становится выбором молодых и хорошо подходит подходит пациентам со средней и хорошей толщиной роговицы. Что касается методики CLEAR, то ее несомненные преимущества:
-
Минимальная инвазивность, что значительно снижает риск возникновения синдрома сухого глаза.
-
Управляемая центрация с функцией Eye-tracking
-
Функция компенсации циклоторсии (поворота глазного яблока при смене положения тела), что очень важно при коррекции астигматизма.
— А вот если пациент идет на операцию гиперметропии, то есть дальнозоркости, или гиперметропического дальнозоркого астигматизма, мы практически всегда выбираем лоскутные методики, — пояснила Алина Андреева, — обычно это Femto Lasik.
— Метод всегда подбирается индивидуально, исходя из толщины роговицы, её формы, степени близорукости или астигматизма, возраста и образа жизни пациента, — говорит Даниил Байков. — ReLEx SMILE идеален для активных, молодых пациентов, спортсменов. Femto-LASIK — золотой стандарт при большинстве степеней близорукости и астигматизма, который обеспечивает прогнозируемый результат. FRK — более щадящий вариант для тонкой роговицы или для тех, кому противопоказан лоскутный метод. Пациенту важно объяснить, что не он выбирает метод по желанию — это делает врач после диагностики.
Искандер Баширов добавил, что метод — это всегда следствие диагностики, а не моды или рекламы. Упрощенно подход можно разделить так:
-
Молодых пациентов с нормальной толщиной роговицы и умеренной миопией часто оперируют по методике SMILE или SMILE pro. Плюсы — быстрый результат, комфортное восстановление уже на следующий день.
-
Очень тонкая роговица, пограничные параметры или профессия с риском травмы глаза требует других методов либо очень аккуратного выбора «лоскутных» технологий. Здесь важнее сохранить биомеханику, чем «сделать как у всех».
-
Высокая миопия — здесь возможна лазерная коррекция, но при очень больших диоптриях обсуждаются и факичные линзы, которые позволяют сохранить роговицу и получить более предсказуемый результат.
-
Возраст 40+ с пресбиопией или начальной катарактой. В этом случае часто уже думают не только о роговице, но и о хрусталике:
— варианты монозрения,
— стратегии «сейчас/потом», чтобы не ухудшить исход будущей операции на хрусталике.
Технологии и прогресс
Каких-то прорывных новшеств, принципиально меняющих схему операции, не ожидается — в медицинском плане. По словам Георгия Парджанадзе, принцип любой лазерной коррекции — изменить кривизну роговицы, и поиск в плане подходов закончен. Однако прогресса стоит ждать в области совершенствования распределения энергии лазера, точности выполнения процедуры, ее длительности — то есть там, где работают инженеры, а не врачи.
— В методике Smart Sight уже реализована такая вещь, как учет разницы между анатомической осью и зрительной линией, за счет чего достигается большая точность, — говорит он.
— Мы ждем, что в лентикулярных технологиях всё-таки появится возможность коррекции смешанного астигматизма и плюсовой рефракции, гиперметропии, — говорит Алина Андреева. — Очень многие пациенты хотят сделать рефракционную экстракцию лентикулы, но мы вынуждены им отказывать, так как в их случае это пока невозможно.
Даниил Байков добавил, что офтальмохирургия развивается чрезвычайно быстро. За последние годы появились технологии SMILE, позволяющие делать коррекцию через микроразрез 2 мм, а фемтосекундные лазеры стали точнее и безопаснее. Также улучшились диагностические системы: они позволяют предсказать результат операции ещё до её проведения. Активно развиваются методы работы с роговицей при прогрессирующей близорукости, такие как кросслинкинг.
— В ближайшие годы мы ожидаем еще более персонализированных алгоритмов коррекции, основанных на 3D-моделировании глаза, — рассказала Даниил Байков, — а также появления «умных» имплантатов для коррекции пресбиопии, развития нейросетей, которые помогают хирургу планировать операцию с точностью до микронов. Будущее офтальмохирургии — это ещё более высокая точность, безопасность и индивидуальный подход к каждому пациенту.
Искандер Баширов выделил три важных сдвига, произошедших в последние годы в рефракционной хирургии:
-
Точность: фемтосекундные лазеры и технологии типа SMILE сделали вмешательства более щадящими для роговицы; персонализированные профили абляции позволяют лучше работать с оптическими аберрациями и качеством зрения, а не только с «диоптриями».
-
Безопасность: улучшилась диагностика — томография, оценка биомеханики, детальная топография; ужесточились критерии отбора, появились понятные алгоритмы расчёта остаточной стромы и оценки риска эктазии; накопились большие массивы данных по долгосрочным результатам, что позволяет говорить не «по ощущениям», а по цифрам.
-
Комфорт пациента: уменьшились сроки реабилитации, стали лучше протоколы ведения сухого глаза, улучшилось обезболивание и организация всего пути пациента «до–во время–после».
— В ближайшие годы можно ожидать дальнейшего развития лентикулярных технологий (разные варианты SMILE-подобных методик), — уточнил он, — более активного использования алгоритмов на основе ИИ для расчёта и прогнозирования, а также новых подходов к коррекции пресбиопии и работе с качеством зрения в сумерках. Если коротко, то сегодня лазерная коррекция — это уже не «чудо-технология», а хорошо изученный инструмент, эффективность и безопасность которого зависят от трех вещей: диагностика, правильный отбор и честный диалог с пациентом.
