Зубной имплантат можно назвать «совместным проектом» врача и пациента — долговечность установленной конструкции будет зависеть от обеих сторон.
По разным данным, сегодня сохранность имплантатов даже через 10-15 лет оценивается в 94-96%. При ответственном подходе со стороны пациента он может служить пожизненно, а вот проблемы здоровья, напротив, могут сократить срок его эксплуатации.
Как продлить жизнь имплантата и от чего она зависит, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».
1 из 8Источник:
Анжела Мнацаканян/ «Фонтанка.ру»
Подготовка — половина успеха
50% успеха заложено именно в планировании лечения, считает Анастас Кубус, генеральный директор клиники «Два дантиста», стоматолог, имплантолог, ортопед. А на прогноз будут влиять еще несколько факторов в комплексе.
Анастас Кубус
генеральный директор клиники «Два Дантиста», стоматолог — имплантолог, ортопед
— Мы изучаем общее состояние организма пациента, проводим обследования, отправляем к смежным специалистам, проводим общий и клинический анализы крови — пояснил он. — Не менее важно узнать о вредных привычках, так как они могут повлиять на будущее состояние имплантата. И только после этого мы переходим к клиническому анализу полости рта: делаем протокол, изучаем и состояние прикуса, и взаимодействие челюстей, и состояние костей, и планируем по компьютерной томографии будущую имплантацию.
По словам эксперта, необходимо обратить внимание на качество кости и ее объем, так как в северных регионах они бывают недостаточными.
Кирилл Рекель
врач-стоматолог, хирург-имплантолог, челюстно-лицевой хирург, эндоскопист клиники «Дентерия»
— Для меня как для хирурга есть определенные скрипты оценки состояния — например, с точки зрения эндокринологии, если в анамнезе проблемы обмена веществ, — продолжил Кирилл Рекель, врач-стоматолог, хирург-имплантолог, челюстно-лицевой хирург, эндоскопист клиники «Дентерия». — Бывают нужны консультации кардиолога и даже специалиста по остеопорозу. После этого формируется предварительный план лечения. К этому моменту подключается ортопед и предлагает варианты лечения, далее в работу включаются врачи-терапевты и врачи-ортодонты. А если необходимо CAD/CAM-планирование, оно возможно только на основе всего полученного блока информации.
Сергей Виноградов, челюстно-лицевой хирург, главный специалист по хирургической стоматологии Системы клиник МЕДИ, выделил два важных аспекта. Первое: имплантат не просто титановый штифт — это продолжение ортопедической конструкции, хирургический компонент протезирования на имплантате. И здесь крайне важна командная работа врача-ортопеда и врача-хирурга. Второй аспект связан с потенциалом заживления костной ткани. Потому что одно дело выполнить операцию хирургически и ортопедически правильно, но точно так же нужно учесть и общее состояние организма.
Сергей Виноградов
челюстно-лицевой хирург, главный специалист по хирургической стоматологии Системы клиник МЕДИ
— Я назначаю общий клинический анализ крови, который показывает содержание гемоглобина и эритроцитов, определяю ферритин — это белок, уровень которого может отражать не только запасы железа в организме, — продолжил Сергей Виноградов. — Обязательно рекомендую проверить уровень альбуминов и липидный профиль, так как именно эти показатели во многом отражают состояние белкового обмена, сосудов и эффективность кровоснабжения тканей. Также имеет значение уровень гомоцистеина, гликированный гемоглобин как фактор гликации белков, а еще витамины D, B12 и фолаты. Все эти анализы помогают точнее определить состояние пациента перед планированием хирургического лечения
По словам эксперта, качество костного материала и поверхности имплантатов, конечно, тоже влияет на приживаемость, но все же состояние организма, в который интегрируют инородный элемент, становится определяющим.
Дмитрий Решетняк
хирург-имплантолог клиники «Новая орбита»
— В первую очередь мы выясняем заинтересованность пациента и его готовность заниматься своим здоровьем, — говорит Дмитрий Решетняк, хирург-имплантолог клиники «Новая орбита». — От этого будет зависеть срок службы имплантата. Если пациент лишь пытается закрыть какой-то свой гештальт и победить комплексы, а не восстановить зубочелюстную систему, то тут будут большие вопросы к гарантиям по сроку службы. Обещать хороший результат пациенту, который может пропасть в любой момент либо не выполнять наши рекомендации, мы не сможем.
Денис Федосов
ортопед клиники «Новая орбита»
Денис Федосов, ортопед клиники «Новая орбита», добавил, что заинтересованность человека важна прежде всего, так как в дальнейшем лечении главную роль играет именно соблюдение рекомендаций, чисток, графика приемов и осмотров — то есть приверженность лечению.
— Первое, на что мы всегда обращаем внимание, — вредные привычки пациента, особенно курение, которое напрямую снижает вероятность приживления импланта, — добавил хирург-имплантолог клиники Grandmed Роман Силантьев. — Второй ключевой фактор — состояние здоровья, наличие хронических заболеваний, таких как диабет или болезни сердца — они могут замедлять заживление. Далее оцениваем анатомические особенности: качество и объем кости, состояние десны, положение соседних зубов и прикус. На этом этапе важно определить, нужны ли дополнительные процедуры: например, костная пластика или синус-лифтинг.
Роман Силантьев
хирург-имплантолог клиники Grandmed
Также Роман Силантьев подчеркнул, что не менее значимы качество импланта и комплектующих, точность изготовления абатмента и коронки, а также профессионализм зубного техника. И, конечно, ежедневная гигиена и регулярные осмотры.
— Полость рта — это единый механизм, в котором задействовано много элементов: слизистая оболочка, прикус, зубы (их целых 32), суставы, костные структуры и т. д. — говорит Дильмурат Мирбакиев, стоматолог-имплантолог, стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед клиники «Скандинавия». — Все это работает как механизм часов. Если мыслить локально, ничего хорошего не выйдет, какими бы золотыми руками ни обладал хирург.
Дильмурат Мирбакиев
заведующий отделением стоматологии, стоматолог- имплантолог, хирург, ортопед, клиники «Скандинавия»
По словам Дильмурата Мирбакиева, нельзя рассчитывать на пожизненный результат при наличии вредных привычек, отсутствии адекватной гигиены, несвоевременном лечении зубов и проблемах с прикусом.
Материал решает, но не все
Выбор материала и конструкции влияет не только на эстетику, но и на долговечность всей системы, включая коронку и имплант.
— Титановые импланты остаются стандартом благодаря прочности и долговечности, — считает Роман Силантьев. — Циркониевые более эстетичны, особенно в зоне улыбки, и у них также высокий уровень биосовместимости. Современные абатменты и покрытия усиливают остеоинтеграцию и снижают риск воспаления десны. Например, микрообработанные поверхности ускоряют приживление, а антимикробные покрытия минимизируют вероятность периимплантита.
На российском рынке для имплантации сегодня в основном используются сплавы титанов Grade 4 (технически чистый титан) и Grade 5 (содержит 6% алюминия и 4% ванадия), рассказал Дмитрий Решетняк. У первых появившихся на рынке систем был применен именно Grade 5, и эти имплантаты от перегрузок очень легко выпадали в период 5–7 лет .
— В те времена еще никто не подходил комплексно к организму пациента, и то, что имплантаты легко этот организм покидали — без воспалительных явлений, без грануляционной ткани, без разрушений, — тогда еще вызывало сильное удивление, — говорит Дмитрий Решетняк. — И это привело к выводам о том, что сплав титана напрямую влияет на приживление, остеоинтеграцию и на взаимодействие клеток непосредственно с самим материалом.
По словам Анастаса Кубуса, исследования говорят: титан сегодня — золотой стандарт в имплантации. Компании-производители стараются увеличить процент вероятности остеоинтеграции, поэтому покрывают этот металл разными добавками — например, оксидом цинка или серебра. Это увеличивает соприкосновение с костной тканью, что, в свою очередь, повышает вероятность приживления и долговечность имплантатов.
Что касается выбора между титаном и цирконием, то на рынке преобладает титан, отметил эксперт, и доктора предпочитают больше работать с ним, потому что это более предсказуемый материал. По словам врача, цирконий эстетичен, но, как правило, такой имплантат идет одной цельной конструкцией. Это может вызвать сложности с протезированием и долгосрочным обслуживанием. С другой стороны, цирконий — единственная альтернатива для пациентов с аллергией на титан.
— Также на долговечность имплантатов влияет ортопедическая конструкция, и поэтому мы больше и больше смотрим в сторону комбинированных вариантов — титановый абатмент и циркониевая коронка сверху, — пояснил Анастас Кубус. — Чаще всего сегодня используют цирконий для коронки: исследования говорят, что этот материал очень хорошо взаимодействует с десной — защитой от попадания бактерий в зону имплантата.
Кирилл Рекель считает, что ставить вопрос остеоинтеграции уже не совсем корректно, потому что эта проблема на 99,8% уже решена — по крайней мере, в Петербурге. А вот на достижение этого показателя влияет диагностика, сбор анамнеза, обследование, правильное планирование, командная работа, соблюдение правил асептики и антисептики, применение одноразовых инструментов, протоколов, скриптов контрольных исследований и так далее — но не выбор материала.
— Современный имплантат — это, конечно же, медицинский высокоочищенный титан, если говорить именно об искусственном корне, — говорит эксперт. — Что касается циркония, то вся ортопедическая конструкция может быть из него. Полностью циркониевый имплантат я видел в своей жизни всего один раз: участвовал в операции у человека с крайней степенью металлоза — аллергия была даже на медицинский титан.
Вовсе не материал определяет срок жизни имплантата, добавил Кирилл Рекель. Точкой отсчета времени считается его интеграция, а дальше будет влиять качество ортопедической конструкции, личная и профессиональная гигиена, количество и регулярность осмотров, а также сопутствующие сложности — проблемы соседних зубов, пародонтологические процессы, курение, диабет.
Сергей Виноградов рассказал, что разные титановые сплавы и примеси по-разному взаимодействуют и интегрируются с костной тканью.
— Есть такой параметр, который называется BIC (площадь контакта имплантата с костью). Его значения могут меняться в зависимости от структуры имплантата, — продолжил он. — Мы используем имплантаты, которые содержат 15% циркония. Это дает некоторые преимущества: помимо увеличения прочности, согласно исследованиям, добавка циркония увеличила еще степень интеграции. Такой вид имплантата находится в физрастворе, за счет чего у него меньше выражена оксидная пленка и поверхность имеет большую активность для привлечения клеток. В целом, когда имплантат интегрирован, с ним ничего и не происходит, пока он не контактирует с полостью рта после начала протезирования. После интеграции важно сохранять стабильность мягких тканей. Именно поэтому я выбираю абатменты с полированным диоксидом циркония. Это обеспечивает биологическую интеграцию тканей десны к его поверхности, а значит, защищает подлежащую костную структуру и создает условия для долгосрочной службы.
Дильмурат Мирбакиев отметил, что срок службы имплантатов зависит не только от материала или методик. Любая методика может обеспечить длительный результат — так же, как самый «волшебный» имплантат может не оправдать ожиданий в неопытных руках. Ключевыми факторами становятся контакт с врачом, доверие, командный подход и высокий уровень гигиены полости рта.
Осложнения и риски
Грамотное прохождение этапов подготовки и планирования помогает снизить имеющиеся риски имплантации, напомнил Дмитрий Решетняк.
— На этапе этого планирования мы исключаем все риски с нашей стороны, — отметил он. — Далее есть те, которые проистекают из ответственности пациента по уходу за имплантатами и за своим здоровьем в целом.
Кирилл Рекель разделил вопрос на две две части: осложнения самой имплантации и осложнения на этапе использования имплантата. Осложнения хирургического толка минимизируются обследованием, протоколами, методиками цифрового планирования, позволяющими провести малоинвазивные операции.
— Чем больше хирургии — тем больше потенциальных осложнений, особенно если была проведена костная пластика, — считает эксперт. — Обойдя костную пластику, согласуя с ортопедом точную установку по шаблону и с минимальной инвазией, мы существенно уменьшаем риск осложнений. Иногда несделанная операция лучше, чем сделанная неудачно. Но в случаях периимплантита проще поставить новый имплантат, чем спасать тот, что уже не спасти.
— Мы сегодня применяем цифровые технологии, чтобы уменьшить риски во время процедуры, — продолжил Анастас Кубус. — Также перед большими операциями обязательно рекомендуем пациентам антибактериальную терапию. И после операции тоже назначаем обязательный список препаратов, чтобы снизить риски постхирургических осложнений. Еще для уменьшения рисков и увеличения долговечности имплантации, к примеру, увеличиваем десневую манжету возле каждого имплантата, что будет защищать его от попадания инфекций и бактерий. Ещё мы поняли, что модная недавно одномоментная имплантация в динамике 5-6 лет показывает заметное уменьшение объема кости, сокращая долговечность имплантата. Поэтому при таких операциях важна работа с сохранением объема костной ткани.
Что касается послеоперационных осложнений, они чаще всего встречаются из-за неправильного ухода со стороны пациента или неадекватности ортопедической конструкции.
Сергей Виноградов считает, что помимо всего перечисленного нужно устранить или минимизировать системные факторы риска: в первую очередь, вредные привычки. Курение — крайне негативный аспект, как и хроническое употребление алкоголя.
— Нужна достаточно активная фармакологическая поддержка, как в предоперационном периоде, так и в послеоперационном. Комплексная терапия в виде антибактериальной, противовоспалительной, антигистаминной терапии, применение антисептических растворов обязательна даже при установке одного имплантата. А говоря о периимплантите как о воспалительном процессе, возникающем по периметру имплантата, следует отметить, что имплантат — это не зуб, и задача не спасти имплантат любой ценой, а сохранить костную ткань и окружающие структуры. Поэтому так важен дифференцированный и взвешенный подход к раннему удалению имплантатов с воспалительными процессами. При этом пациенту, скорее всего, не очень принципиально, какие имплантаты у него стоят и из каких материалов, — в первую очередь важно сохранение эстетики и функции ортопедической конструкции.
— Для минимизации рисков важно найти врача, которому вы сможете доверять, — полагает Дильмурат Мирбакиев. — Следуйте его рекомендациям, следите за своим здоровьем в целом и поддерживайте положительный настрой. Гигиена и профилактика — залог успеха во всем, что касается медицины. Если свои зубы могут прощать некоторую неудовлетворительную гигиену, то имплантаты этого не делают.
Роман Силантьев добавил, что главная стратегия — профилактика. Это значит, что при планировании лечения важно учитывать хронические заболевания пациента, использовать современные материалы и технологии с доказанной биосовместимостью, обеспечивать точность хирургической техники и стабильную фиксацию импланта и, конечно, осуществлять регулярный контроль, чтобы как можно раньше выявить возможный воспалительный процесс.
Ответственность пациента
Люди знают, что имплантат — это не зуб, и часто думают, что ухаживать за ним не надо.
— Нередко после установки конструкции люди искренне недоумевают, зачем за ней ухаживать, если это не зуб, — говорит Денис Федосов. — То есть игнорируется даже элементарная гигиена полости рта, не только личная, но и профессиональная. Поэтому врач-гигиенист тоже должен стать верным спутником — он назначает определенные периоды посещения для поддержания чистоты имплантата.
Дмитрий Решетняк напомнил о банальном, но обязательном наборе каждого обладателя имплантата — пучковой щетке, ершиках, ирригаторе и зубной нити — в сочетании с регулярным посещением специалистов.
— Уровень гигиены у всех разный, и степень минерализации налёта тоже может быть разной: у кого-то налёт может копиться годами, а у кого-то за два месяца все уже выглядит так, как будто зубы не чистили пять лет. — говорит он. — Поэтому индивидуальная встреча с гигиенистом дает понимание, как часто нужно эту чистоту поддерживать.
Роман Силантьев рассказал, что домашний уход должен включать щетку средней или мягкой жесткости, зубную нить или ершики и ополаскиватели без спирта. Профессиональная гигиена рекомендуется каждые шесть месяцев в первые годы после установки импланта, затем — ежегодно. Если возникают признаки воспаления десны или изменения состояния кости, важно вовремя обратиться к пародонтологу.
— Недавно ко мне пришел на прием пациент, который пять лет не приходил к ортопеду, — добавил Кирилл Рекель. — Я мог в таком случае только спросить: а чего вы теперь от меня хотите?
По его словам, чтобы продлить срок службы системы «имплантат плюс коронка», нужно начать с обучения пациента.
— Обязателен контроль через какой-то небольшой интервал, чтобы оценить, что изменилось в полости рта, как пациент относится к этой новой «мебели» в полости рта, — говорит он. — Далее гигиенист или пародонтолог подберут «ершикограмму», то есть индивидуальную систему ухода за полостью рта, и обучат правильно ею пользоваться.
Также эксперт напомнил, что, помимо прикрепления десны и проверки подвижности коронки, на осмотрах важно выявить, не появились ли у пациента вредные привычки, не изменился ли его образ жизни.
— Например, у меня есть две пациентки, у которых при обследовании спустя год я обнаружил разрушение десны вокруг имплантата и не мог понять причину, — продолжил эксперт. — Потом выяснилось, что они устроились работать на завод по производству лакокрасочных покрытий с плохой вентиляцией, и контакт с химикатами сыграл огромную роль.
— Если есть возможность, лучше зону установленных имплантатов исключить из активной гигиены ирригатором, — продолжил Сергей Виноградов, — Не все умеют им пользоваться — и разрушают мукогингивальную зону прикрепления вокруг коронки, создавая риски развития переимплантита. Исключается флосс — только ершики и щетки с ультразвуковым и звуковым эффектами К сожалению, нередко стоматологи-ортопеды вынуждены ставить коронки на имплантаты, установленные с отклонениями от должной позиции и углом позиционирования, и тогда при плохой гигиене срок службы всей конструкции резко сокращается.
— Чтобы имплантаты служили долго, необходима тщательная домашняя гигиена, — дополнил Дильмурат Мирбакиев. — Если при этом требуется постоянная профессиональная гигиена в кабинете, это может указывать на необходимость пересмотра методики и подхода к домашней гигиене или на проблемы с начальной конструкцией, которые мешают полноценному уходу. Пародонтолог в норме не требуется: его нужно привлекать только тогда, когда проблема становится не разрешимой самостоятельно.
Анастас Кубус убежден, что ответственность за 50% успеха лежит на пациенте. Однако мотивация людей касаемо своего здоровья достаточно низкая: они в принципе не хотят ежедневно заниматься гигиенической рутиной, а хотят один раз прийти, сделать профессиональную гигиену и потом полгода ничего не делать.
— Мы решили что-то с этим делать и перешли на швейцарский протокол гигиены GBT, который позволяет окрашивать проблемные, труднодоступные, плохо очищенные места в зоне протезирования, — пояснил он. — Для анализа данных мы подключили ИИ — приложение, которое после окраски дает пациенту расчеты индексов личной гигиены и указывает на потенциальные проблемы. Когда мы переводим всё в парадигму цифр, появляется элемент игры. Человек мотивирован повысить этот индекс, ему интересно улучшить свой результат. После перехода на эту систему мы увеличили показатели гигиены в два раза — то есть вдвое больше пациентов начали приходить на повторные осмотры.
Ожидания и реальность
Кирилл Рекель напомнил, что имплантат — это искусственный корень, и хотелось бы, чтобы он оставался со своим владельцем всю жизнь. Ортопедическая же конструкция должна быть заменена через какой-то промежуток времени.
— Средний срок службы коронки — 10 лет плюс-минус два года, — подчеркнул он. — Вопросы гарантии — это к юристами в клинике, я же как специалист могу гарантировать то, что обучен работать на конкретно этой системе имплантатов, буду исполнять протоколы, предписанные производителем этой имплантационной системы, буду использовать одноразовые инструменты, стерилизованные компоненты. Также у производителя есть своя гарантия на продукцию, и она чаще всего пожизненная. А вот что там будет происходить с мягкими тканями, с костью, с вашим здоровьем — это уже индивидуальный вопрос.
— Мы не можем обозначить временные рамки службы имплантата, потому не знаем, как здоровье пациента поведет себя в будущем, — добавил Дмитрий Решетняк. — Я знаю одну клинику в Петербурге, которая дает 10 лет гарантии. И бывает, что имплантат покинул организм через 9 лет и 364 дня — и они переставляют его. Мы можем дать гарантию в рамках нашего правового поля, нашей клиники. Если же пациент не соблюдал самые банальные рекомендации по уходу, то о каких гарантиях может идти речь? Здесь нужно быть максимально прозрачными и обозначать пациенту зону его ответственности.
— Прежде всего я говорю пациенту, что при единичных, самых минимальных негативных ощущениях лучше прийти и показаться, а не ждать месяц, два, полгода и получить еще более негативный результат, — подчеркнул Денис Федосов.
Сергей Виноградов назвал установку имплантата совместным проектом между врачом и пациентом, так что ответственность разделяется.
— Если имплантат утрачивается до момента протезирования, мы его переустанавливаем бесплатно, — рассказал он. — Если неудача повторяется, то либо переустановка будет платной, либо мы в принципе исключаем проведение имплантации из плана лечения, либо проводим обследование пациента для выяснения отклонений в организме, которые могли повлиять на негативный исход.
— При соблюдении всех рекомендаций имплантаты зачастую служат десятки лет и даже пожизненно, — добавил Роман Силантьев. — Однако результат зависит от многих факторов: от качества ежедневного ухода, регулярных профессиональных осмотров, состояния здоровья пациента, его вредных привычек, правильного подбора материалов и техники установки. Даже самый современный имплант не компенсирует пренебрежение гигиеной или ухудшение здоровья.
Многие компании обещают или предоставляют пожизненную гарантию на имплантаты, но это не означает, что имплантат будет оставаться в вашей полости рта всю жизнь, подчеркнул Дильмурат Мирбакиев. Гарантия касается только самого изделия, а не его долговечности в конкретном случае.
— Одиночные имплантаты в условиях изолированных дефектов служат дольше, чем тотальные реабилитации на имплантатах, — говорит он.
Анастас Кубус сослался на данные профессиональной литературы: в ней говорится, что при классической имплантации процент успеха составляет 97%. Однако по факту даже опытный хирург не получает такого уровня — в лучшем случае это около 80%.
— Мы выступаем партнерами с пациентом, — добавил он. — Со своей стороны берем 100% ответственности на первых этапах за имплантанты и за коронку. После года-двух эта ответственность постепенно переходит к пациенту. Если имплантат прижился, его запротезировали, то в рамках начального промежутка времени тоже отвечаем мы. Но при этом оговариваем ответственность пациента на протяжении всего оставшегося периода: например, некоторые исследования показывают, что при объеме курения больше одной пачки в день вероятность потери имплантата в ближайшие год-три составляет 60%, — о коррекции образа жизни тоже важно предупредить.
