Врач Сульдина объяснила, как лечить анемию препаратами железа, если появились проблемы с ЖКТ

Иногда побочные эффекты от препаратов железа настолько значительны, что поневоле задумаешься: а нет ли от них больше вреда, чем пользы?

Дефицит железа — одна из самых частых причин обращения к терапевту. Казалось бы, все просто: сдаем анализ, если ферритин низкий — врач назначит препараты железа. Однако на практике уже через пару дней нередко пациент возвращается с новой проблемой: появляются тошнота, боли в эпигастрии, запоры или, наоборот, диарея.

Терапевт Екатерина Сульдина объяснила «Доктору Питеру», почему так происходит и есть ли смысл игнорировать неприятные побочные эффекты.

Екатерина Сульдина

Терапевт, клинический фармаколог

Нередко у пациентов возникает дилемма: перетерпеть побочные эффекты ради повышения гемоглобина или бросить лечение, чтобы сохранить комфорт пищеварения? А главное — не нанесет ли само лечение больше вреда, чем пользы? Разберемся с точки зрения клинической фармакологии и гастроэнтерологии.

Почему железо «бьет» по желудку

Чтобы понять природу побочных эффектов, нужно взглянуть на химию процесса.

Традиционные препараты железа (сульфат, фумарат, глюконат) содержат двухвалентное железо (Fe2+). Оно хорошо всасывается, но обладает высокой химической активностью. Попадая в желудочно-кишечный тракт, свободное железо запускает реакции окислительного стресса. Оно раздражает слизистую оболочку желудка и кишечника, вызывая локальное воспаление.

Кроме того, железо влияет на моторику кишечника: у одних пациентов оно вызывает спазмы и диарею, у других — расслабляет мускулатуру, приводя к тяжелым запорам.

Черный стул при приеме железа — норма (результат образования сульфида железа), а не признак кровотечения. Но если черный стул сопровождается слабостью и болями — повод для срочного визита к врачу.

Терпеть — вредно

Многие пациенты считают, что дискомфорт — неизбежная плата за здоровье. «Поболит и пройдет», — говорят они. Как врач, я должна предупредить: терпеть нельзя, если качество жизни страдает. И на то есть несколько причин

Риск повреждения слизистой

Длительное раздражение слизистой оболочки препаратами двухвалентного железа может способствовать развитию эрозивного гастрита или обострению имеющейся язвенной болезни. Если у вас уже есть проблемы с ЖКТ — гастрит, ГЭРБ, колит, — агрессивное железо может перевести хронический процесс в стадию обострения.

Проблема комплаенса — приверженности лечению

Это главный враг терапии. Если прием таблетки каждый раз ассоциируется с болью или тошнотой, пациент рано или поздно бросит лечение. В результате дефицит железа не компенсируется, симптомы возвращаются, а время упущено.

Лучше сразу подобрать препарат, который вы сможете принимать длительно (курс лечения обычно составляет 3-6 месяцев до восстановления депо ферритина), чем героически терпеть неделю и потом отказаться от терапии.

Баланс вреда и пользы

Может ли вред от препарата превысить пользу от лечения? В редких случаях — да. Если на фоне приема железа развивается тяжелый лекарственный колит или обостряется язвенная болезнь с кровотечением, вред очевиден.

Однако сам по себе нелеченый дефицит железа тоже опасен: он приводит к гипоксии тканей, снижению иммунитета, ухудшению когнитивных функций и нагрузке на сердце (развитие анемической кардиомиопатии при тяжелой анемии).

Цель терапии — достичь нормального уровня ферритина без ущерба для качества жизни. Если препарат вызывает дискомфорт, его нужно менять, а не терпеть.

План действий

Если стандартный сульфат железа вам не подошел, это не приговор. Современная фармакология предлагает множество альтернатив. Вот пошаговая стратегия действий.

Скорректируйте питание

Иногда проблема не в препарате, а в том, как мы его пьем. Не натощак. Хотя инструкция часто рекомендует принимать железо за час до еды для лучшего всасывания, при чувствительном желудке это недопустимо.

Принимайте препарат во время или сразу после еды. Да, всасывание снизится на 30-40%, но вы сможете продолжать лечение дольше, что в итоге даст лучший результат.

Исключите «конкурентов»: не запивайте железо чаем, кофе, молоком или препаратами кальция/антацидами. Они блокируют всасывание. Только вода или кислый сок (апельсиновый, яблочный).

Смените форму железа

Если двухвалентное железо (сульфат) вызывает побочные эффекты, обратитесь к врачу и по его рекомендациям перейдите на более современные формы.

• Трехвалентное железо (Fe3+). Препараты на основе гидроксид полимальтозата. Они гораздо меньше раздражают слизистую, так как железо находится в стабильном комплексе и высвобождается постепенно. Минус: они могут действовать медленнее и их нельзя сочетать с витамином С для усиления всасывания (оно там уже предусмотрено структурой).

• Хелатные формы (бисглицинат железа). Это золотой стандарт современной нутрициологии и мягкой терапии. Железо связано с аминокислотой глицином. Такая форма распознается организмом как белок, проходит через стенки кишечника по аминокислотным каналам и практически не вызывает побочных эффектов со стороны ЖКТ. Она идеально подходит для людей с гастритами и синдромом раздраженного кишечника (СРК).

• Липосомальное железо. Железо заключено в липидную (жировую) оболочку, которая защищает слизистую желудка от контакта с металлом. Высокая биодоступность и отсутствие вкуса металла во рту.

Снижайте дозы

Вместо одной большой дозы в сутки попробуйте разделить прием на два раза (утро/вечер) или принимать препарат через день. Исследования показывают, что прием железа через день может даже улучшить всасывание за счет снижения выработки гормона гепсидина, который блокирует усвоение железа при его избытке в клетках кишечника.

Когда без капельниц не обойтись

Пероральные препараты (таблетки, капсулы, сиропы) всегда первая линия терапии. Но есть ситуации, когда они бесполезны или опасны, и тогда мы переходим к парентеральному (внутривенному) введению железа.

Показания для внутривенного железа

• Мальабсорбция. Состояния, при которых кишечник физически не может всасывать железо.

• Целиакия в активной фазе.

• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в стадии обострения.

• Состояние после резекции желудка или шунтирующих операций — бариатрическая хирургия.

• Атрофический гастрит с ахлоргидрией (отсутствием соляной кислоты), так как для всасывания обычного железа нужна кислая среда.

• Непереносимость пероральных форм. Если пациент пробовал 2-3 разных вида препаратов, включая хелатные и липосомальные, в адекватных дозах, но побочные эффекты со стороны ЖКТ сохраняются или усиливаются.

• Необходимость быстрого восполнения дефицита. Поздние сроки беременности, когда времени на долгий прием таблеток нет, а анемия угрожает плоду.

• Подготовка к плановой операции с высоким риском кровопотери, когда нужно быстро поднять гемоглобин.

• Тяжелая анемия с выраженными симптомами сердечной недостаточности.

• Хроническая болезнь почек.

• Пациентам на диализе или с ХБП часто назначают внутривенное железо в сочетании с эритропоэтином.