Сколиоз — одно из самых частых нарушений опорно-двигательного аппарата. Идиопатический сколиоз же остается его самой загадочной формой: врачи до сих пор не знают, почему у одних детей позвоночник искривляется именно в периоды роста, а у других — нет.
На круглом столе «Доктора Питера» эксперты обсудили, чем отличается идиопатический сколиоз от функционального, какие методы коррекции действительно работают и как пациентам с этим диагнозом сохранить качество жизни.
По статистике, признаки деформации спины наблюдаются у каждого десятого ребёнка и у большинства людей старше 60 лет. Заболевание долго может не проявляться, но без лечения способно привести к боли, нарушениям дыхания и проблемам со внутренними органами.
Самое первое, что должно вызвать подозрение на сколиоз, — это любая асимметрия тела, особенно в скачке роста, говорит Наталья Пугачева, врач ЛФК, главный врач «Центра лечения сколиоза».
Наталья Пугачева
врач ЛФК, главный врач «Центра лечения сколиоза»
— Мы знаем, что дети растут неравномерно: первый скачок роста приходится на 6-7 лет, а следующий — на 11-12 лет, — подчеркнула она. — И если родители замечают асимметрию плеч, треугольника таза, лопаток, то это уже как минимум повод обратиться к профильному специалисту для уточнения диагноза.
— Сколиоз имеет интересную особенность: он не прогрессирует постепенно, по нарастающей, у него есть как спящие моменты, так и скачки резкой прогрессии, — продолжил Семен Петров, врач травматолог-ортопед, специалист по корсетотерапии Медицинского центра «Атлант-Орто». — Во время скачков роста мы наблюдаем наиболее частую манифестацию: лет в 9 ставится диагноз «сколиоз 1-2 степени», ребенок ходит, занимается, вроде все ок, затем бдительность усыпляется — и внезапно в подростковом возрасте мы видим уже достаточно выраженные отклонения. Часто родители просто не видят ребенка без одежды — поэтому много пациентов мы встречаем после летнего отдыха на море.
Семен Петров
врач травматолог-ортопед, специалист по корсетотерапии Медицинского центра «Атлант-Орто»
Особенно сложно бывает заметить сколиоз у юных спортсменов — из-за сильного мышечного корсета сколиоз у них в принципе выглядит иначе. И выявить его можно только при достаточно выраженной форме, т. к. внешне он может быть незаметен достаточно долго. Речь идет об идиопатическом сколиозе, происхождение которого не связано с каким-либо внешним воздействием, отметил Семен Петров. В то же время это заболевание может возникать и при травмах — например, при компрессионном переломе позвоночника.
Также важно регулярно обследоваться тем, у кого есть сколиоз в семейном анамнезе. Деформация может проявляться как в каждом поколении, так и через поколение — четкой связи нет.
— И если мы знаем, что в роду был сколиоз, а ребенок прибавил в росте, то во время этих скачков проводить осмотр обязательно, даже если нет каких-либо явных симптомов, — добавил Семен Петров.
Игорь Орехво
мануальный терапевт, генеральный директор клиники «Эскулап»
— Как правило, сколиоз начинается в детстве, а затем усиливается во взрослой жизни, — подтвердил Игорь Орехво, мануальный терапевт, генеральный директор клиники «Эскулап». — Изменения, которые происходят в позвоночном столбе, почти никогда не заметны сразу, они проявляются постепенно. И бывает так, что люди приходят с проблемой во взрослом возрасте, когда у них уже ярко выражен сколиоз — минимум второй, а иногда и третьей степени.
Игорь Орехво отметил: в зависимости от формы сколиоза он может проявляться в том, что людям сложно спать на боку или на спине. Некоторые вообще спят только на животе — и по-другому никак не могут.
Такие же подозрения могут возникнуть, если удобно носить сумку только на одном плече или сидеть за столом каким-то особым образом. Иногда это называют причиной образования сколиоза, но чаще, наоборот, это следствие — и повод посмотреть прицельно на спину, отмечает Дмитрий Шабурин, практикующий прикладной кинезиолог и инструктор по фридайвингу системы NDL. По его словам, тест Адамса, когда сидящего человека наклоняют вперед и смотрят, насколько он симметричен, прекрасно выполняется в домашних условиях. Классический же вариант — история с пляжем, когда все разделись и увидели, что надо срочно бежать к врачу.
Дмитрий Шабурин
Практикующий прикладной кинезиолог и инструктор по фридайвингу системы NDL
— С точки зрения кинезиологического подхода есть своя теория о причинах возникновения и развития сколиоза, — добавил Дмитрий Шабурин. — Это реакция организма на излишнее раздражение каких-то болевых рецепторов. Слева или справа от позвоночного столба включается рефлекс отдергивания или, наоборот, от приближения — меняется тонус мускулатуры, которая удерживает это искривление до размыкания рефлекса. Именно поэтому человеку удобно носить сумку на плече или спать на животе: у него так ничего не болит, так проще дышать, человек так отдыхает, ему так комфортнее. Чтобы разорвать этот рефлекс и остановить прогрессию, крайне важно понять, что именно провоцирует такую позу, — это задача для прикладного кинезиолога.
По словам Дмитрия Шабурина, это не вариант нормы и это сигнал, чтобы копнуть глубже и выяснить: нет ли чего-то, что может провоцировать такую позу или поведение.
Что касается взрослых, то, по словам Натальи Пугачевой, существует сколиоз de novo, который развивается уже на фоне дегенеративных процессов, когда не было ни детского, ни взрослого. По статистике, у 70% взрослых к 68 годам уже есть это заболевание — в силу возрастных изменений.
Диагностика
При подозрениях самое важное — клиническая диагностика у профильного специалиста, который занимается пациентами именно с этим диагнозом. Тесты позволяют почти на 100% выявить структурный сколиоз. И первый из них — это тест Адамса или тест переднего наклона.
— Чтобы не было ошибок, он выполняется только сидя, что исключает влияние ног на позвоночник, — пояснила Наталья Пугачева. — Когда пациент сидит, вы выравниваете ему таз и можно четко увидеть признаки сколиоза. Самый важный из них — это выбухание в грудном отделе с одной стороны либо мышечный валик с одной стороны в поясничном. В нашем центре и в нашей школе мы говорим, что лечим не рентген, а человека. Поэтому сначала нам нужно увидеть, что лечить.
Затем выполняется постуральная телерентгенограмма, когда захватывается весь позвоночник. Обязательно делают и снимок с захватом шеи, таза и тазобедренных костей, чтобы просчитать все соотношения. Классикой считаются также две проекции рентгенограммы.
— Зная, как развивается сколиоз, мы можем на боковой рентгенограмме увидеть первые признаки: когда во фронтальной плоскости искривления еще не видно, мы уже замечаем их в сагиттальной плоскости, затем — в боковой, а дальше видим ротацию, то есть скручивание позвоночника, — пояснила Наталья Пугачева. — Сначала нужно увидеть асимметрию, которую затем мы подтверждаем рентгенологически.
Она подчеркнула, что сколиоз — это отдельное структурное заболевание, а не просто «нарушение осанки».
— Сколиоз — это диагноз, который при явных степенях можно поставить даже без рентгеновского снимка. Но при диагностике без классического постурального рентгена все же не обойтись, — подтвердил Семен Петров. — Важность панорамного рентгена сложно переоценить, так как мы смотрим и первый грудной позвонок, и седьмой шейный, оцениваем сагиттальный и фронтальный баланс, насколько наклонен таз, открыты или закрыты ростковые зоны, разницу в высоте гребней подвздошных костей таза.
При этом высокотехнологичные методы (МРТ, КТ) с точки зрения разработки плана лечения и коррекции так явно не нужны. Они, по словам Семена Петрова, считаются дополнительными методами, которые помогают уточнить, например, врожденные моменты. Например, подозрение на врожденный сколиоз бывает, когда видно локальную, изолированную левостороннюю дугу — тогда на КТ можно внимательнее рассмотреть какой-либо аномальный позвонок.
Также используется сколиометрия: при помощи специального прибора, сколиометра, измеряется угол ротации туловища.
Дополнительно кинезиолог может провести функциональное тестирование, чтобы определить, как работают мышцы слева и справа от позвоночника, в гипертонусе они или в гипотонусе, рассказывает Дмитрий Шабурин.
— Если мышцы с одной стороны гипертоничны, а с другой гипотоничны, позвоночник будет выгибаться дугой, хочешь ты или не хочешь, — пояснил он. — И если так ходить года два в детском возрасте, это может привести уже к структурным изменениям. Два метода диагностики — рентген и функциональная — не исключают, а дополняют друг друга.
Лечить и поддерживать
По мнению Дмитрия Шабурина, если убрать дисбаланс в постуральной мускулатуре в возрасте активного роста, есть возможность «откатить» искривления позвоночника обратно.
С ним согласился и Игорь Орехво: по его словам, ЛФК, кинезиотерапия, массаж, мануальная терапия и остеопатия влияют на то, чтобы компенсировать состояние позвоночника. При этом от слабости или тонуса мышц во многом зависит, получится или нет что-то изменить.
Опасность запущенного сколиоза в том, что при изменении позвоночного столба происходит изменение спинного мозга, нарушение иннервации, нарушение кровоснабжения — и все это ведет к тому, что внутренние органы смещаются вправо или влево.
— Как правило, при этом они сильно сдавливаются — и не только из-за сколиоза, но и из-за гравитации, — пояснил Игорь Орехво. — Последствия могут быть достаточно серьезными: у людей возникает асфиксия, сдавление мочевого пузыря, сахарный диабет и многие другие проблемы, затрагивающие нервную, кровеносную, лимфатическую системы, психику человека. Также функциональные изменения, происходящие в сердечно-сосудистой, дыхательной системе, в желудочно-кишечной системе, мышечной ткани и костной ткани, приводят к нарушениям работы этих систем и возникновению функциональных блоков. В моей практике мне довелось встретить два раза икс-образный сколиоз (4-й степени) — это очень редкое явление. Во втором случае был правосторонний сколиоз, и все ребра были вдавлены друг в друга таким образом, что вместо двух легких было похоже, что оно одно: была видимость срастания, и сердцу было мало места, чтобы нормально работать. Сердце сместилось по грудной клетке практически к диафрагме и более в левую сторону, потому что в левой стороне расположился реберный горб, и все внутренние органы сместились влево. Угол был 135–140 градусов. И пациенту в такой ситуации было отказано в операции, т. к. просто не знали, что исправлять: внутренние органы или позвоночник.
Он рассказал, что взялся за оба случая и вручную исправил их, но это было очень сложно.
— Одного пациента довел до сколиоза 1-й степени, проработав с ним около пяти лет, второго пациента, которого описываю сейчас, довел до 2-й степени сколиоза за 3 года, — добавил Игорь Орехво. — При этом компенсаторные возможности организма позволили вернуть сердце обратно в то положение, которое задумано анатомически, и произошло удивительное явление: легкие слегка разошлись в стороны.
— У нас нет одинаковых сколиозов и нет одинаковых прогнозов, — констатирует Семен Петров, — мы до сих пор не можем дать индивидуальный прогноз относительно лечения в каждом конкретном случае.
Один из классических способов исправления сколиоза — корсет Шено. Показание к его ношению — либо сколиотическая дуга 18-20 градусов, либо ее прогрессия в течение года или полугода на 5 градусов и более.
— Корсет — это сложная система, у которой много задач. Нужно не только надавить на позвоночник, но и сделать так, чтобы ребенок правильно дышал, откорректировать фронтальный и сагиттальный баланс, уменьшить дуги, — рассказывает Семен Петров. — И все это надо проговаривать вместе с ребенком и его родителями. Например, когда к нам приводят детей с 40-50 градусами в надежде, что мы исправим все «в ноль», то все должны понимать, что так не бывает, да этого и не требуется.
При этом рука об руку с корсетом идет специализированная гимнастика — это два неотъемлемых компонента, одно без другого не работает. По словам эксперта, главная задача — сделать максимально физиологичную коррекцию, а не скорректировать углы на рентгене.
Корсет нужно носить не менее двух лет. Недостаточно надеть его в 11 лет, поносить полгода, а потом снять — в таком случае, как правило, результат теряется достаточно быстро.
Наталья Пугачева подтвердила, что причины идиопатического структурного сколиоза до сих пор не определены, и никто не знает, почему в периоды бурного роста начинается искривление позвоночника.
— Когда появляется первичная дуга, то идет асимметричная нагрузка на зоны роста — в результате задавленная сторона перестает расти, — рассказывает она. — В норме у позвонка прямоугольная форма, но если он растет без корсета, без поддержки, без правильной коррекции, то к 18−19 годам мы видим уже трапециевидный или даже клиновидный, который уже невозможно исправить.
Чтобы предотвратить скрученность позвонков и 3-4 стадию сколиоза, есть методы с доказательной базой.
— Это корсет Шено и специфическая гимнастика, которая учит пациентов не жить пассивно — как сколиоз скрутил, так и остались, — а в повседневной жизни выравниваться стоя, сидя, даже лежать по-особенному, — отметила Наталья Пугачева. — Наша самая главная задача — обучить пациентов самокоррекции. И здесь помогают только специальные упражнения, которым инструктор обучает индивидуально. Это помогает остановить искривление позвонка, чтобы структура стала ближе к нейтральной.
При этом структурного сколиоза не так много: всего около 5% от всего объема случаев. Остальное — это функциональный, который вызван какими-то причинами: спазмом мышц, неправильной иннервацией тела. В то же время у идиопатического определенно гормональный характер, т. к. сбои происходят именно в периоде роста.
Подростковый возраст — один из самых сложных, поэтому в команду, которая занимается лечением, обязательно включается психолог, подчеркнула эксперт.
— Дети часто бывают жесткими и даже жестокими — и когда видят ребенка, не подходящего под их стандарт, например, в корсете, то могут над ним издеваться, — продолжил Игорь Орехво. — Дети этого боятся и поэтому очень часто отказываются носить корсеты. Тогда уже ничего нельзя сделать, т. к. у детей психика устроена таким образом, что переубедить их невозможно.
По словам Игоря Орехво, иногда выходом становится ношение эластичных корсетов, не заметных под одеждой. Но в каждом конкретном случае должен подбираться такой корсет, который будет помогать в решении проблемы.
Дмитрий Шабурин добавил: в дополнение к традиционной гимнастике Катарины Шрот, которую применяюет специалисты по сколиозу, помочь может устранение дисбаланса мышечного тонуса. А как инструктор по фридайвингу он предлагает совмещать упражнения со статическим апноэ.
— Статика — одно из направлений фридайвинга: задержка дыхания после полного вдоха на поверхности воды, лёжа лицом вниз без движения. Это и тренировка проприоцепции, и гормональная перезагрузка, и навык управления стрессовым состоянием, — говорит Дмитрий Шабурин. — Основная идея в том, что такой подход максимально наполняет лёгкие, улучшает дыхательную функцию, стабилизирует позвоночник, идет стимуляция всех внутренних связок. Человек перезагружается и выходит из этого состояния полностью обновленным. Это моя любимая дисциплина (мое лучшее время 8 минут в задержке), я могу долго рассказывать о плюсах таких тренировок. Но, как и любая тренировка во фридайвинге, выполняется она ТОЛЬКО с инструктором — это первое правило.
Естественно, такие методы показаны не в запущенных клинических случаях, а при первой-второй степенях сколиоза, подчеркнул Дмитрий Шабурин. Причем начинать лучше в 12–16 лет, когда человек уже может осознанно контролировать свои действия.
Не доводить до скальпеля
Крайний и радикальный методом лечения сколиоза — операция, но иногда без нее не обойтись.
— Если брать в целом показания для оперативного лечения, то все так же ориентируются на угол боков плюс учитывают наличие кардиореспираторных нарушений, которые рано или поздно наша сколиотическая дуга может оказывать, — комментирует Семен Петров. — В целом хирурги готовы брать на стол пациентов, начиная с 45–50 градусов. Но надо понимать, что прооперировать позвоночник очень сложно. Во всех случаях операционный план будет крайне вариативен и уникален. И всегда это достаточно крупное инвазивное вмешательство, которое оказывает очень сильное травматичное воздействие.
Если операция проводится в более раннем возрасте, то часто требуется повторная, так как позвоночник растет.
— Принимать решение о хирургическом вмешательстве нужно очень взвешенно и аккуратно, даже если углы приближаются к «операционным», — говорит Семен Петров. — Но если это компенсированный ребенок, без болевых синдромов, который обучен методам самокоррекции, он носил корсет и его устраивает собственный внешний вид, то операция ему, скорее всего, не нужна. А бывают случаи и с 20 градусами, когда человек страдает и не может выносить дискомфорт.
По мнению эксперта, операция все же должна быть крайним методом, когда не помогают другие либо есть угроза для осложнений со стороны сердца и легких.
Игорь Орехво отметил: есть ситуации, когда независимо от угла наклона обязательно хирургическое вмешательство.
— В первую очередь, это туберкулез позвонка, — пояснил он, — также неотлагательная операция необходима, если есть межпозвоночная (секвестрированная) грыжа, которая входит в позвоночный столб и режет спинной мозг. Очень часто при сколиозах сначала возникает протрузия дисков, а затем уже межпозвоночная грыжа — в таких случаях хирургическое вмешательство необходимо.
По мировым стандартам, прямых показаний к операции при идиопатическом сколиозе нет, отметила Наталья Пугачева.
— Градус не является показанием к ней: это не аппендицит, без операции человек не умрет, — комментирует она. — При сколиозе люди живут и до ста лет без проблем и без боли, если нет дисбаланса и угол не превышает 30–40 градусов. Проблемы могут возникнуть, если у пациента к 19 годам он уже больше 45 градусов. В таком случае велика вероятность, что заболевание будет прогрессировать и дальше.
Но и в этом случае важно, есть ли боль. А она, по словам Натальи Пугачевой, — многофакторная история, которая чаще зависит от образа жизни.
— Боль появляется при нарушении баланса в сагиттальной плоскости, которая зачастую не дорабатывается при упражнениях, — пояснила она. — Поэтому если мы к 18 годам не успели уменьшить угол до 30 градусов, то продолжаем вести пациентов и дальше. Нужны гимнастика и специфические упражнения, чтобы человек мог грамотно выстраивать свое тело в пространстве. И когда мы подробно это разбираем, многие взрослые пациенты отказываются от операции, потому что их ничего не беспокоит, они довольны своим внешним видом, у них пропадает страх некрасивой спины. Это очень важно.
Взрослые часто думают, что с возрастом уже нельзя ничего изменить с помощью упражнений — «что выросло, то выросло». Между тем, по словам эксперта, нужно понимать, что операция — это очень сложная, травмирующая процедура. И на ней лечение сколиоза не заканчивается, а, наоборот, начинается: после нее необходимы все те же упражнения, в том числе на расширение грудной клетки, на дыхание, так как ребра остаются искривленными.
— Получается, пациент со сколиозом и после операции, и без операции — в любом случае должен менять образ жизни, — резюмировала она.
Полюбить себя
Людям со сколиозом важно сохранять высокое качество жизни на всем ее протяжении — и при правильном подходе, обращении к специалистам и правильной физической активности это вполне реально, уверены эксперты.
— Самое главное — это формирование «корсетной» поддержки изнутри организма за счет дыхательных упражнений, шрот-гимнастики. Полезно также плавание и фридайвинг, — говорит Дмитрий Шабурин. — Также я рекомендовал бы периодически проходить функциональное тестирование у кинезиолога, чтобы понимать, что двигательный аппарат находится в тонусе — тут каждый подбирает своего специалиста. Нужно работать над собой — это сила маленьких шагов.
— Я советую меньше расстраиваться, — говорит Игорь Орехво. — Многие считают: раз сколиоз появился, то его не исправить. Коррекция возможна всегда, но, например, в грудном отделе она происходит быстрее, в пояснице — медленнее, т. к. позвонки мощнее, их сложнее сдвинуть на место.
Также он отметил, что необходимо работать с окружением, с родственниками, которые также склонны паниковать из-за сколиоза.
— Занятия ЛФК, скандинавской ходьбой, обращение к ортопедам, мануальным терапевтам способны помочь людям со сколиозом и предотвратить или замедлить его развитие, — добавил Игорь Орехво. — Но главная профилактика должна быть в психологической стабилизации, а затем уже в коррекции физического состояния.
Семен Петров отметил, что качество жизни людей сильно повышается, когда снимают корсет, — а это рано или поздно происходит, так как «перенашивать» тоже неполезно. При этом специализированные упражнения продолжаются всю жизнь.
— Главное для пациента — удовлетворенность внешним видом и физические возможности. Если при хорошей коррекции внешность не радует, это будет его психологически травмировать, — пояснил он. — Также на качество жизни влияет болевой синдром. Идеально, чтобы боли не было вообще, тогда жить значительно проще. Но сколиоз, как правило, не болит до очень серьезной стадии, поэтому качество жизни определяется другими критериями, особенно для молодых людей.
Наталья Пугачева привела результаты исследования: 50 лет наблюдали за более чем 300 пациентами с идиопатическим сколиозом, которые никогда не получали лечения. Выяснилось, что на протяжении всей жизни их больше всего беспокоило то, что они не могли носить одежду, которую им хочется.
— У детей больше всего страдает не тело, а отношение к себе. Они начинают себя недооценивать, и на это очень сильно влияют родители, которые часто называют детей «кривыми» и «косыми», — говорит она. — Поэтому наша задача — это и психологическая работа с родителями: мы должны быть командой, чтобы мотивировать детей.
Конечно, любовь к себе не означает, что не надо ничего делать: в первую очередь всегда здоровье, а потом красота. Но нужно понимать, что именно внешний вид лучше всего поддается корректировке, особенно в детском возрасте.
— Мы снимаем страхи, чем можно и нельзя заниматься. Наши ортопеды любят отменять все запреты, — говорит Наталья Пугачева. — Физкультура, вопреки общему мнению, не противопоказана. Надел корсет — занимайся спортом. Если есть физкультура, то у ребенка лучше работает связь мозг-мышцы и лучше восстанавливается «карта» тела.
Но для того, чтобы качество жизни действительно было высоким, а сколиоз не прогрессировал, необходимо, по словам эксперта, постоянное наблюдение в профильных центрах у команды специалистов.
