Имплантация сегодня считается золотым стандартом восстановления утраченных зубов. Но это не единственный способ.
Около 30% пациентов интересуются альтернативными возможностями восполнить утраченное — от съемных протезов до мостов. У каждой конструкции есть плюсы и минусы, как и показания к установке.
Участники круглого стола «Доктора Питера» рассказали:
-
в чем особенности каждого способа;
-
когда стоит выбрать именно имплантацию;
-
какие альтернативные способы восстановления зубов существуют;
-
почему могут возникнуть осложнения после имплантации и как их предотвратить;
-
как уход за зубами и образ жизни влияют на долговечность жизни имплантатов.
Когда нужна имплантация
Случаев, когда нужна именно установка имплантата, несколько. Михаил Квартальнов, ведущий врач-стоматолог, хирург-имплантолог клиники «Будь здоров» в Санкт-Петербурге», привел в пример одиночный дефект, когда есть соседние живые зубы и не хочется их портить коронками. Если соседние зубы разрушены или же пациент категорически против хирургии, тогда можно предложить мостовидные конструкции на соседних зубах. Но именно имплантация, по мнению эксперта, лучший вариант для единичного отсутствующего зуба: он не вызывает атрофии костей, как это происходит под мостовидными конструкциями, а соседние зубы не испытывают повышенной нагрузки.
Михаил Квартальнов
Стоматолог-хирург клиники «Будь здоров» в Санкт-Петербурге
— Если же соседние зубы отсутствуют, то мост не установить. Здесь среди вариантов — съемное протезирование или имплантация, — говорит эксперт. — Но имплантация выигрывает, потому что съемный протез нужно постоянно вынимать, чистить, он подвижен, нуждается в коррекции, обновлении. Также существует полная адентия — отсутствие зубов, и пациентам некомфортно жить со съемными протезами, которые можно даже потерять в какой-то момент. Для улучшения уровня их жизни мы используем методику «все на 4» или «все на 6».
Анастас Кубус
Генеральный директор клиники, стоматолог-имплантолог, ортопед клиники «Два дантиста»
— При отсутствии зубов в нижней челюсти, если не рассматривать имплантацию, альтернативой будет съемное протезирование, — рассказал Анастас Кубус, генеральный директор клиники «Два дантиста». — Установка в нижней челюсти достаточно сложная, и мы понимаем, что здесь лучше использовать современные технологии. Также часто пациенты обращаются к нам с травмами, вызвавшими потерю зубов и эстетики, — например, после аварии. Им мы предлагаем варианты с костными пластиками и имплантациями.
Петр Рудницкий, старший хирург, стоматолог-имплантолог, ортопед клиники «Dental Премиум», добавил к показаниям разрушение зубов на уровне десны и ниже десневого края, когда зуб фактически разрушен на две трети.
Петр Рудницкий
Старший хирург, стоматолог-хирург-имплантолог, ортопед клиники «Дентал Премиум»
— По опыту я знаю, что премоляры, которые мы восстанавливаем с помощью вкладок и коронок, долго не стоят, — уточнил он. — Из-за того что коронка не закрывает часть зуба, а вся нагрузка идет именно на штифт, который зацементирован внутри корня, со временем постепенно происходит расцементировка — через год-два зуб приходится удалять. Передние зубы при переломах и травмах в эстетически значимой зоне тоже не всегда эффективно восстанавливаются с помощью билдапов или культевых вкладок. Здесь проще совсем удалить сильно разрушенный зуб с одномоментной имплантацией — это сохранит и зону эстетики, и профиль прорезывания десны.
Марат Баишев
Стоматолог, ортопед, главный врач семейной стоматологии «Улыбка 32»
— Имплантация подходит тогда, когда функция наших собственных зубов либо частично, либо полностью утрачена. То есть мы не можем использовать свои собственные зубы так, как привыкли это делать, и с точки зрения эстетики, и с точки зрения пережевывания еды, — добавил Марат Баишев, главный врач стоматологии «Улыбка 32». — Важно понимать, что абсолютных показаний к удалению зуба и последующей имплантации всего три: трещины, переломы корней, разрушение зубов. Если говорить про эстетику, то к этому фактору относим тотальные разрушения зубов вроде генерализованных пародонтитов, убыли костной ткани. То есть все, что мешает полному протезированию собственных зубов. Во всех этих случаях мы обращаемся к имплантации.
От абсолютного к относительному
Список противопоказаний к имплантации с развитием медицины в целом и стоматологии в частности постепенно смещается от абсолютных к относительным. Марат Баишев привел в пример самый распространенный случай — пациентов с диагнозом «сахарный диабет».
— Если пациент соблюдает рекомендации лечащего врача, у него в порядке уровень гликированного гемоглобина, то сейчас диагноз «сахарный диабет» не становится абсолютным противопоказанием, — продолжил он. — К абсолютным противопоказаниям можно отнести всевозможные заболевания иммунной системы, онкологию. Когда онкологический пациент проходит химиотерапию или принимает бисфосфонаты, имплантация противопоказана: эти препараты нарушают в целом метаболизм и остеосинтез. Также не рекомендовано ставить имплантаты в течение года после инфарктов и инсультов.
Перечень относительных противопоказаний постепенно увеличивается за счет снижения количества абсолютных, отметил Михаил Квартальнов. Например, раньше при гепатите C врачи не могли делать имплантацию, это было абсолютным противопоказанием.
— А сейчас пациенты соблюдают терапию, сдают контрольные анализы, и когда мы не видим вирусной нагрузки по крови в течение полугода, то уже можем ставить имплантаты, — говорит он.
Врачи-стоматологи все чаще и теснее работают с другими специалистами, например с инфекционистами, терапевтами. Расширяются медицинские возможности терапии различных заболеваний, и условия начала стоматологического лечения становятся все более гибкими.
С абсолютными противопоказаниями вопрос понятный: онкологические заболевания, заболевания крови, локальные воспаления в полости рта, продолжил Анастас Кубус. Прием бисфосфонатов серьезно влияет на организм, поэтому здесь может быть ограничено даже удаление зубов.
— Но сейчас протоколы меняются, и появляется возможность имплантации даже с бисфосфонатами — через год или дольше, — добавил он. — В нашей практике мы еще обращаем внимание на курение и уровень гигиены — вроде бы это не абсолютные противопоказания, но мы понимаем, что они могут привести к неприживаемости имплантата.
— У нас в практике были пациенты с онкологическими заболеваниями, вплоть до третьей стадии, — говорит Петр Рудницкий. — Мы работаем с онкологами, которые наблюдают таких пациентов, и при их одобрении и хорошем состоянии костей — противопоказаний нет. У пациентов с диабетом в первую очередь отслеживаем гликированный гемоглобин в течение месяца до имплантации. При нормальных показателях сахара крови, гемоглобина и биохимии — почему бы и нет? У нас были даже пациенты с остеопорозом. На препаратах кальция без немедленной нагрузки имплантация возможна.
Эксперт отметил, что абсолютных противопоказаний все меньше и меньше. Сегодня имплантацию проводят даже пациентам с ВИЧ и рассеянным склерозом, главное — работать в связке с профильным специалистом.
Осложнения и ошибки
Если у пациента плохая гигиена полости рта, десневые и прикорневые зубные отложения, гиперемия слизистой, генерализованный пародонтит, то сначала все это нужно вылечить, отметил Петр Рудницкий. Ведь если полость рта инфицирована, это затронет и операционную область имплантации. Это первое, на что врачи должны обращать внимание.
— Во-вторых, чтобы избежать неправильной оценки снимка КТ, обязательно нужно делать планирование в цифровом протоколе, — добавил эксперт. — Расстановка имплантатов с помощью специальных программ помогает не задеть критически важные анатомические структуры. Ну и третье условие, чтобы имплантат прижился и с ним было все хорошо, — это пластика мягких тканей в 90% случаев, обязательное восстановление биологического объема над имплантатом. Если мягких тканей недостаточно, то как бы хорошо мы ни поставили имплантат, в итоге это приведет к его потере и периимплантиту.
По мнению Марата Баишева, в приживлении имплантата важнейшую роль играют соблюдение послеоперационных рекомендаций и выверенная ортопедическая нагрузка.
— Самая распространенная история — когда человек решает, что он лучше знает, как ему восстанавливаться. Он не соблюдает диету, нарушает срок по осмотру и снятию швов, идет по приглашению друзей в сауну и совершает другие не рекомендованные стоматологом-имплантологом действия. Нарушение рекомендаций вызывает отторжение имплантатов, — рассказал он.
Очень важно соблюдать все, что говорит пациенту доктор, приходить на контрольные осмотры и соблюдать другие рекомендации. Стоматолог-имплантолог сопровождает пациента не только в момент имплантации и снятия швов, но и наблюдает за приживлением имплантата в процессе.
Еще один важный момент — это планирование, то есть выбор оптимальной ортопедической позиции. Если неправильно изготовлена ортопедическая конструкция, дана неверная нагрузка на имплантат или выбраны неоригинальные компоненты с зуботехническими нарушениями или нарушениями прилегания, можно потерять даже правильно установленный и интегрированный имплантат.
Михаил Квартальнов сделал акцент на том, что часто пациенты не в курсе, что после установки имплантата нельзя будет проводить ортодонтическое лечение зубов.
— Если пациент молодой и у него патология прикуса, нужно, чтобы он понимал все последствия имплантации, которая может исключить ортодонтическое лечение, — говорит он. — Также бывает, что нужна костная пластика, а в трех других клиниках сказали, что можно спокойно имплантировать без нее. В таких условиях, конечно, сложно работать, но мы стараемся доносить до пациента свою точку зрения.
Анастас Кубус подчеркнул: крайне важно, чтобы именно ортопед, а не хирург планировал имплантацию, потому что именно от этого будет зависеть дальнейший хирургический успех.
— Я бы еще обратил внимание на выбор типа соединения имплантата с ортопедической конструкцией, — уточнил он. — Можно, допустим, установить конусовидные соединения с коронкой, иногда применить и плоскостные или, может быть, подключить мультиюниты, даже если это стандартная клиническая ситуация. И это грамотное планирование тоже завязано на ортопеде в связке с хирургом.
Петр Рудницкий рассказал о важности добавления в схему третьего специалиста — зубного техника. Это особенно важно, когда планируется операция в полном цифровом протоколе: ортопедическая расстановка зубов, будущая ортопедическая конструкция, расстановка имплантатов и работа с хирургическим шаблоном. Это позволяет получить предсказуемый результат.
— По факту имплантат — это просто титановое изделие, врач может только обеспечить его выживаемость, а дальше вся ответственность ложится на плечи пациента, — подчеркнул эксперт.
Альтернативы есть
Пациенту всегда предлагают разные варианты восстановления утраченных зубов. По словам Анастаса Кубуса, сначала выделяют самый технологичный, более сложный вариант — это костная пластика и имплантация. И затем уже можно предложить альтернативы, рассказав обо всех плюсах и минусах каждого способа. Исходя из этого, пациент начинает выбирать, что ему более комфортно, с учетом финансовых возможностей.
— Если рассматривать вопрос по съемным конструкциям, то мы сегодня стараемся как можно реже их применять, — продолжил он. — Если даже в моменте пациент не хочет установить имплантат и просит съемную конструкцию, через какое-то время он все равно приходит за имплантацией — хоть через год, хоть через пять лет. Минус съемных конструкций в том, что они «убивают» условия для имплантации, потому что функционально давят на будущее ложе имплантата. Это ухудшает клинические условия для процедуры.
Петр Рудницкий добавил, что любая съемная конструкция служит 5-6 лет, потому что атрофия в области отсутствующих зубов идет беспрерывно: кость уменьшается, а потом ее уже не остается для имплантации.
— Съемное протезирование — это крайний случай, когда мы вообще не можем пациенту помочь по-другому, — продолжил он. — Например, имплантация противопоказана при грибковых поражениях слизистой рта. В этих случаях лучше использовать цельнокерамические или цельноциркониевые конструкции, а также съемное протезирование с менее агрессивными материалами. Основная проблема фиксации съемных протезов при беззубой нижней челюсти — это достаточно сильная атрофия костной ткани, которая не дает поставить имплантат. Однако здесь в 90% случаев мы можем перевести обычный съемный протез хотя бы на съемный протез опорного имплантата.
Марат Баишев отметил, что на выбор конструкции в первую очередь влияет финансовая составляющая. Тотальная имплантация (протокол «всё на шести» или «всё на четырех») — это дорогая операция, поэтому нередко предлагают альтернативы, первая из которых — съемное протезирование. Второй вариант используют, когда надо очень быстро вернуть красивую улыбку (например, к свадьбе) и ждать интеграции имплантатов нет времени. В таком случае можно прибегнуть к частично съемным протезам, чтобы восстановить эстетику зубов в день важного события.
— Мостовидные протезы используют, например, в жевательном отделе, если в силу лор-заболеваний нет костной ткани и нет возможности сделать костную пластику, — добавил эксперт. — Или же, например, из-за травмы, затронувшей фронтальный отдел, и когда пациент не готов идти на костные реконструкции.
Михаил Квартальнов подчеркнул: важно выяснить, какими временными и финансовыми возможностями обладает пациент. Например, при беременности нужно ставить временный вариант, поскольку некоторые имплантаты и медикаментозная терапия противопоказаны. Или, например, у пожилых пациентов костная ткань уже почти отсутствует, и единственное место, где возможна установка имплантатов, — это подбородочный отдел или скуловой. В таком случае альтернативой может стать хотя бы частично съемное протезирование на имплантатах.
Ответственность пациента
Хирургия сегодня буквально пытается повторить природу на очень высоком уровне с помощью докторов и науки, подчеркнул Анастас Кубус. Но дальше судьба созданного профессионалами результата зависит от действий пациента. По словам эксперта, личная гигиена — ключевой фактор долговечности имплантата. Второй момент — курение, которое постепенно ухудшает трофику тканей полости рта. Это тоже постепенно начинает ухудшать условия вокруг имплантата.
— Если у пациента развиваются соматические заболевания, они тоже влияют на поведение и срок службы имплантата, — добавил он. — По сроку службы имплантация конкурирует только с мостовидным протезом и при качественном лечении и должном уходе действительно может функционировать всю жизнь.
— Если пациент, например, начинает делать фронтальную группу зубов, успевает установить одиночные имплантаты, а потом пропадает на полгода-год, то ни о какой выживаемости ни имплантата, ни мостовидной конструкции речи быть не может, — продолжил Петр Рудницкий. — Мы полностью восстанавливаем функцию, когда на весь отдел идет адекватная жевательная нагрузка, и не важно, какими конструкциями это сделано. А дальше все зависит от пациента, его его уровня гигиены и состояния здоровья, приверженности регулярным осмотрам.
Михаил Квартальнов также напомнил о домашней гигиене и порекомендовал пользоваться ирригатором.
— На первом месте — либо обучение гигиене, либо восстановление функционала. Главное — чтобы пациент сам себе не навредил, — говорит он. — В беседе с пациентом мы уделяем большое внимание обучению гигиене. К сожалению, многие считают: раз имплантат — не родной зуб, то и заботиться о нем особо не надо.
Марат Баишев тоже поставил на первое место по важности гигиену. Во вторую очередь, по его мнению, важны регулярные осмотры, которые можно сравнить с регулярным ТО автомобиля. Любые установленные во рту конструкции — это не живые зубы, болеть они не будут. Поэтому важно регулярно приходить на осмотры, профгигиену и устранять сложности в моменте, а не тогда, когда будет поздно.
— После восстановления имплантат выполняет функцию, например, одного жевательного зуба во всей зубочелюстной системе, — добавил он. — Но со временем пациент может переехать, перестать ходить на осмотры и потерять рядом стоящие зубы. Естественно, вся нагрузка ляжет на имплантат, который не может один ее нести. Поэтому только пациент может вовремя восполнять потери в зубном ряду и восстанавливать функцию, распределив нагрузку.
Технологичное будущее
Мы уже живем в будущем, считает Михаил Квартальнов.
— Еще 10–15 лет назад имплантолог был редкостью, а костную пластику делали далеко не везде. Сегодня это базовая процедура, которая выполняется в каждой клинике.
В нашей практике появилось то, о чем мы раньше могли только мечтать: КТ-аппарат для точной диагностики, пьезохирургический аппарат для щадящего удаления зубов. Это невероятно облегчает лечение. Более того, современный стоматолог способен восстановить отсутствующий зуб с нуля или решить проблему полной адентии, не прибегая к съемным протезам.
— Что касается будущих технологий, то реальные перспективы имплантации могут быть связаны, например, с получением костного блока из крови пациента и созданием аутотрансплантата.
Петр Рудницкий рассказал о костной мельнице, которая позволяет перемолоть удаленный у пациента зуб и в течение 30 минут получить искусственный из своего же костнозамещающего материала.
— Также есть исследования в области использования стволовых клеток. Из последнего я читал, что в организме нашли белок, который блокирует рост третьей смены зубов, — рассказал он. — Хотя мы знаем, что у некоторых долгожителей в возрасте 80-90 лет начинали резаться зубы, то есть это предполагается природой, но не все до этого доживают.
— Я более чем уверен, что в классической имплантации будут улучшаться технологии, — считает Марат Баишев. — Семимильными шагами развивается цифровизация — это цифровые протоколы, это максимальное планирование. У заграничных коллег-стоматологов уже используются роботы, что позволяет сократить время операции и сделать ее с максимальной точностью, убирая человеческий фактор. Я думаю, что вся современная стоматология будет двигаться по протоколам ускорения и более тщательного планирования. В нашей практике будет появляться все больше хирургических шаблонов планирования, установления в более точные позиции, что гарантирует максимальную приживляемость и устойчивость ортопедической конструкции. В ближайшем будущем эти технологии шагнут дальше, а доктор будет следить за правильностью манипуляций на основе своих знаний и опыта, а также анамнеза пациента.
— Я видел на международных выставках рукав, который может по КТ спланированно установить имплантат под руководством врача, — рассказал Анастас Кубус. — Также я слышал, что в Японии сейчас как раз работают над тем, чтобы запустить третью смену зубов. Ученые нашли участки клеток, которые сохраняются после того, как зуб прорезался. Зона эмалевого органа остается в кости — если простимулировать, возможно, начнется рост третьей генерации. Но это пока самые передовые, слегка фантастические технологии.
