Рак молочной железы и рак шейки матки остаются одними из самых частых и одновременно самых «пропускаемых» онкологических заболеваний у женщин.
Содержание
- Самые распространенные онкологические заболевания
- Почему рак груди и шейки матки находят на поздней стадии
- Скрининг для всех и для каждой
- Вакцинация от ВПЧ как профилактика рака шейки матки
- Почему одного метода для диагностики рака груди недостаточно
- Искусственный интеллект в помощь врачам-онкологам
Парадокс в том, что для их раннего выявления уже есть всё — от простых скринингов до высоких технологий. Но на практике диагноз по-прежнему часто ставят слишком поздно.
Почему женщины игнорируют обследования, как ошибки диагностики стоят здоровья и какую роль могут сыграть вакцинация и искусственный интеллект — обсудили эксперты на круглом столе «Доктора Питера».
Печальное лидерство
Рак молочной железы и рак шейки матки по-прежнему занимают лидирующие позиции среди онкологических заболеваний у женщин. И дело не только в распространенности: эти виды рака часто выявляются не на ранних стадиях, хотя возможности для диагностики есть.
Ксения Марченко
врач-рентгенолог кабинета МРТ клиники ICLINIC
Как объясняет врач-рентгенолог кабинета МРТ ICLINIC Ксения Марченко, одна из ключевых проблем — бессимптомное течение на ранних этапах. Эти заболевания могут развиваться годами, никак себя не проявляя.
Кроме того, не все женщины регулярно проходят скрининг. Хотя именно для этих видов онкологии существуют эффективные методы раннего выявления и, как следствие, успешного лечения.
— Проблема чаще не в отсутствии диагностических инструментов, а в том, что мы не всегда успеваем своевременно ими воспользоваться, — отмечает Ксения Марченко.
Свою роль играет и статистика: рак молочной железы остается самым распространенным онкологическим заболеванием у женщин в мире.
Андрей Долинский
зав. гинекологическим отделением ЧУЗ «Клиническая больница „РЖД — Медицина“ г. Санкт-Петербурга», врач акушер-гинеколог, к. м. н.
Акушер-гинеколог, заведующий гинекологическим отделением КБ «РЖД-Медицина» в Петербурге Андрей Долинский добавляет, что в России на рак молочной железы приходится около 20–22% всех случаев злокачественных новообразований у женщин.
— Рост заболеваемости отчасти связан с улучшением диагностики: скрининг позволяет выявлять больше случаев, в том числе на ранних стадиях, — уточнил он. — Сегодня доступны базовые инструменты раннего выявления: маммография для диагностики рака молочной железы и онкоцитологическое исследование мазков для рака шейки матки. Однако параллельно наблюдается и «омоложение» заболеваний — всё чаще диагноз ставят женщинам младше 40 лет.
Что касается рака шейки матки, его ключевой причиной остаётся вирус папилломы человека (ВПЧ), которым, по разным оценкам, инфицированы до 80% людей. Вирус передаётся половым путём и широко циркулирует в популяции.
Вероника Гаврилова
Врач акушер-гинеколог, главный специалист по гинекологии Системы клиник МЕДИ
Как подчеркивает акушер-гинеколог, главный специалист по гинекологии Системы клиник МЕДИ Вероника Гаврилова, ситуация с раком шейки матки остается тревожной, несмотря на возможности ранней диагностики.
— На первой стадии пятилетняя выживаемость достигает 90%, на второй — до 75%, на третьей — до 40%, а на четвёртой падает — около 15%, — рассказала она. — В возрастной группе 30–39 лет рак шейки матки уже опережает рак молочной железы среди причин смертности.
Основной причиной заболевания остается вирус папилломы человека (ВПЧ), на распространенность которого влияют раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, поздняя диагностика носительства и недостаточная информированность женщин о необходимости обследования и лечения.
— Пациентки часто рассуждают просто: если ничего не болит, значит, к врачу идти не нужно. Но именно это и приводит к поздней диагностике злокачественных заболеваний, — отмечает Вероника Гаврилова. — Парадокс заключается в том, что и рак молочной железы, и рак шейки матки относятся к так называемым визуальным формам — их можно заподозрить уже при осмотре, без сложных и дорогостоящих процедур.
Отдельно специалист остановилась на факторах риска рака молочной железы. Эта опухоль во многом зависит от гормонального фона: чем дольше в жизни женщины длится период доминирования эстрогенов, тем выше риски.
Полтора века назад женщина рожала по 5–10 детей, кормила каждого грудью по несколько лет, и в жизни у нее было около 30 менструаций. Сейчас менструации у девочек начинаются раньше (иногда уже в 9-10 лет), а менопауза наступает позже — в среднем после 52 лет. Резко сократилось количество родов — сегодня в России приходится в среднем 1,37 ребенка на одну женщину. Период грудного вскармливания тоже уменьшился. В результате, если раньше женщина за жизнь переживала несколько десятков менструальных циклов (она была или беременная, или кормящая мать), то сегодня число менструаций достигает 350–400.
Таким образом, современная женщина находится под максимально длительным влиянием эстрогенов, которые, по современным представлениям, и становятся ключевыми факторами риска рака молочной железы.
Поздний визит к врачу
Даже при наличии скрининговых программ рак молочной железы и шейки матки нередко выявляют на поздних стадиях.
Как отмечает Андрей Долинский, одна из главных причин — отказ или откладывание регулярных обследований. По его словам, речь идет о простых, безболезненных и быстрых процедурах — онкоцитологии и маммографии, — но женщины всё равно часто их игнорируют.
— Ситуацию усугубляет бессимптомное течение: ранние стадии не болят и никак себя не проявляют, — добавил он. — В результате примерно каждый третий случай рака шейки матки выявляется уже на III–IV стадии.
Есть вопросы и к качеству диагностики. Андрей Долинский обращает внимание, что в системе ОМС не всегда используются наиболее точные методы: например, жидкостная цитология или расширенные тесты на ВПЧ.
Вероника Гаврилова делит пациенток с выявленным раком шейки матки на две группы. Первая — те, кто годами не посещал гинеколога. Вторая — женщины, которые обследовались регулярно, но заболевание у них всё равно выявлено слишком поздно.
— Рак шейки матки развивается медленно и проходит несколько стадий: от инфицирования вирусом папилломы человека до инвазивной опухоли может пройти 5–10 лет, — рассказывает она. — За это время пациентка может не раз побывать у врача, но из-за ошибок диагностики — некачественно взятого мазка, отсутствия теста на ВПЧ или недостаточной квалификации специалистов — предраковые изменения остаются незамеченными.
По ее словам, до 80% информативности цитологического исследования зависит от качества забора материала. Если мазок взят очень поверхностно, а на стекло наносится толстым слоем, с примесью большого количества крови или лейкоцитов, морфолог просто не увидит патологию.
Для рака молочной железы важный фактор — изменение образа жизни, который косвенно влияет на риски.
— Современные женщины позже рожают, часто ограничиваются одним ребенком и рано выходят на работу, сокращая период грудного вскармливания, — отметила Вероника Гаврилова. — Особенно неблагоприятным фактором могут быть поздние роды: после 45 лет гормональная функция постепенно снижается, а ткани молочной железы замещаются жировой. Беременность в этом возрасте вызывает резкий гормональный всплеск и «перезапуск» процессов в ткани, что, по наблюдениям врача, может повышать риски развития опухоли в последующие годы.
Марина Королько
руководитель центра ультразвуковой диагностики «Клиническая больница „РЖД–Медицина“ г. Санкт-Петербурга»
Марина Королько, врач ультразвуковой диагностики, руководитель Центра ультразвуковой диагностики КБ «РЖД-Медицина» г. Санкт-Петербурга», добавила, что причин позднего обращения множество: от банальной нехватки времени до недоверия к системе здравоохранения. Женщины часто заняты работой и семьей, сталкиваются с трудностями записи к врачу или считают лечение слишком дорогим, не зная о возможностях ОМС.
— Свою роль играет и неравномерный доступ к медицине: в дальних уголках нашей страны получить качественную диагностику сложнее, — отметила она. — Для оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам отдаленных регионов России в нашей организации создан передвижной клинико-диагностический центр — медицинский поезд «Святой Пантелеймон», который обладает полным спектром диагностических услуг: лучевая диагностика, УЗИ, лаборатория и т. д.
Ксения Марченко среди ключевых причин называет недостаток информации и страх перед диагнозом:
— Многие боятся узнать страшный диагноз, и тут важно объяснять пациенткам, что на ранних стадиях медицина может хорошо справляться с этими заболеваниями и их здоровье находится в их же руках, — говорит она. — Плюс у многих женщин есть недоверие к врачам, и в целом приходить к специалисту — для многих не очень приятный опыт.
Также не всегда скрининг организован удобно. Часто из-за этого пациенты откладывают «на потом», думая, что раз ничего не болит, значит, все хорошо.
Все специалисты сходятся в одном: повысить приверженность скринингу можно только за счет комплексных мер.
— Мы должны давать предельно понятные и простые рекомендации пациенткам, — настаивает Ксения Марченко. — Повышать информированность об этих заболеваниях на приемах и сотрудничать со СМИ. Стараться общаться с пациентками на понятном им языке, а не только научными терминами. Также важна удобная организация скрининга и его доступность: было бы здорово если бы пациентам приходили напоминания о скрининге через цифровые сервисы.
В конечном счёте, подчеркивают врачи, ключевая задача — сделать профилактику доступной, простой, понятной и встроенной в повседневную жизнь, а не разовой инициативой «когда появится время».
Скрининг для всех и для каждой
Подходы к скринингу рака молочной железы и шейки матки постепенно меняются — они становятся более персонализированными и технологичными.
Как объясняет Ксения Марченко, в случае рака молочной железы большинство международных рекомендаций сходятся: с 40 лет женщине необходимо регулярно проходить маммографию — как правило, раз в год.
При таком подходе, если у пациентки есть повышенные риски — например, генетическая предрасположенность, — к скринингу добавляют МРТ, иногда с более раннего возраста. Отдельная категория — женщины с плотной тканью молочной железы. В таких случаях одной маммографии может быть недостаточно, поэтому ее также дополняют МРТ.
Самое главное изменение последних лет, что МРТ стала важной частью скрининга для групп риска, а не только уточняющим методом и методом контроля лечения рака молочной железы.
Ксения Марченко
врач-рентгенолог кабинета МРТ клиники ICLINIC
Андрей Долинский описывает базовую «возрастную шкалу» обследований:
-
До 40 лет — ежегодный осмотр врача и УЗИ молочных желез (при этом гинеколог обязан проводить осмотр и пальпацию на каждом приёме).
-
В 40–50 лет подключается маммография раз в два года в сочетании с ежегодным УЗИ,
-
После 50 лет маммография становится ежегодной.
Скрининг рака шейки матки, в отличие от рака молочной железы, начинается не с методов визуализации. МРТ здесь используется уже на более поздних этапах, когда новообразование достигает значительных размеров.
Основу ранней диагностики составляют цитология и тестирование на вирус папилломы человека.
По словам Ксении Марченко, с 21 года рекомендуется ПАП-тест, а с 30 лет приоритет смещается в сторону ВПЧ-тестирования — иногда в сочетании с цитологией. При нормальных результатах интервалы между обследованиями могут достигать 3–5 лет.
Андрей Долинский уточняет, что наиболее внимательного наблюдения требуют женщины в возрасте от 30 до 64 лет — это период наибольшего риска развития рака шейки матки.
— В этом возрасте к цитологическому исследованию добавляют анализ на ВПЧ, а при выявлении вируса пациентка переходит в более частый режим контроля — вплоть до обследований раз в полгода и проведения кольпоскопии с прицельной биопсией, — объясняет он.
Но, как подчёркивает Вероника Гаврилова, информативность привычного ПАП-теста ограничена.
— Более точной альтернативой считается жидкостная цитология: материал собирается в специальную среду, центрифугируется, очищается от примесей и наносится на стекло тонким слоем, что позволяет лучше рассмотреть клетки, — пояснила она.
По ее словам, современные технологии позволяют подключать и компьютерный анализ: обученные системы способны выявлять атипичные клетки, после чего результат обязательно проверяет врач. Однако такие методы остаются дорогими и пока недоступны в полном объеме, особенно в государственной системе здравоохранения.
— В последние годы акцент всё больше смещается в сторону ВПЧ-тестирования, — уточнила Вероника Гаврилова. — Международный опыт показывает, что в ряде стран сначала массово использовали цитологию, но затем сделали ставку именно на выявление вируса. Если он не обнаружен, риск минимален; если выявлен — пациентку переводят в более тщательное наблюдение с дополнительными исследованиями.
Российские клинические рекомендации сегодня предполагают комбинированный подход: использование и цитологии, и ВПЧ-теста.
При этом, как отмечает специалист, на практике врачи иногда назначают обследования чаще, чем предписано минимумом стандартов. Формулировка «не реже» оставляет пространство для более внимательного наблюдения — например, ежегодного.
Отдельно развивается направление самоскрининга. Уже существует подход, при котором женщина может самостоятельно взять материал для анализа на ВПЧ и отправить его в лабораторию. Если вирус обнаруживается, пациентку приглашают на углублённое обследование. Но пока такой формат существует только за границей.
Вакцинация как профилактика рака
Ключевой инструмент в борьбе с раком шейки матки — вакцинация против вируса папилломы человека.
Как подчёркивает Андрей Долинский, вакцина не устраняет уже возникшее заболевание, но предотвращает его развитие, воздействуя на основную причину — ВПЧ.
По его словам, у девочек, привитых до 16 лет, риск развития рака шейки матки снижается примерно на 80%. Оптимальным считается возраст 9–13 лет — до начала половой жизни.
В странах, где вакцинация включена в календарь прививок, уже получены данные о снижении заболеваемости на 80%. Это научно подтвержденный факт.
Андрей Долинский
заведующий гинекологическим отделением ЧУЗ «Клиническая больница „РЖД — Медицина“ г. Санкт-Петербурга»
Ксения Марченко добавляет, что современные вакцины защищают от наиболее опасных типов вируса, а исследования показывают снижение предраковых изменений на 70–90% у привитых и общее падение заболеваемости в странах с высоким охватом вакцинации.
Всемирная организация здравоохранения рассчитывает, что при массовой вакцинации в сочетании со скринингом рак шейки матки в перспективе может перестать быть настолько частым заболеванием.
При этом в России вакцинация от ВПЧ пока не входит в национальный календарь и не покрывается системой ОМС. Именно это, по словам Вероники Гавриловой, во многом ограничивает ее распространение: курс вакцинации стоит несколько десятков тысяч рублей, и далеко не все семьи готовы к таким затратам.
— Дополнительным барьером остаются страхи и мифы, — сетует эксперт. — В частности, широко распространено мнение, что вакцина может влиять на фертильность, хотя научных подтверждений этому нет.
Врач приводит в пример Австралию, где массовую вакцинацию школьниц начали еще в 2007 году, а позже включили и мальчиков как носителей вируса. За десять лет уровень инфицирования ВПЧ там снизился более чем в 20 раз — с 22% до 1%. А затем начала уменьшаться и заболеваемость раком шейки матки — примерно вдвое.
По прогнозам, в ближайшие годы этот показатель может снизиться до минимальных значений, что фактически приблизит страну к элиминации заболевания.
Однако важно понимать: вакцины защищают не от всех типов вируса. Наиболее опасными считаются, в частности, 16-й и 18-й типы, однако всего онкогенных вариантов ВПЧ больше десятка.
Вопрос вакцинации взрослых остается дискуссионным, но, как отмечает Вероника Гаврилова, в ряде случаев она может быть оправдана. Если женщина уже живет половой жизнью, перед прививкой важно пройти обследование — по крайней мере, чтобы исключить наличие заболевания. Дальнейшее решение принимается индивидуально: значение имеют и возраст, и образ жизни, и вероятность новых контактов.
В целом, подчеркивают специалисты, вакцинация сегодня остается единственным способом первичной профилактики рака шейки матки. Но максимальный эффект она даёт только в сочетании с регулярным скринингом и информированностью пациентов.
Почему одного метода недостаточно
В отличие от рака шейки матки, для рака молочной железы не существует первичной профилактики — только скрининг и наблюдение. Нет и «лучшего» метода диагностики — всё зависит от возраста, плотности ткани и индивидуальных рисков.
По словам Ксении Марченко, основой скрининга остаётся маммография — доступный и доказанный метод, который применяется у женщин старше 40 лет и позволяет выявлять опухоли ещё до того, как их можно нащупать.
— Ультразвуковое исследование выполняет вспомогательную роль: оно особенно важно для молодых пациенток и в случаях плотной структуры молочной железы, — пояснила Ксения Марченко. — МРТ, в свою очередь, не используется как массовый скрининг, но становится ключевым инструментом для групп высокого риска — при генетической предрасположенности, сложных диагностических ситуациях или для уточнения распространенности процесса.
Марина Королько обратила внимание, что одна из серьезных проблем — высокая маммографическая плотность: она встречается примерно у 40% женщин и может «маскировать» опухоль, снижая точность диагностики. В таких случаях дополнительно применяются УЗИ, МРТ или контрастная маммография.
— Отдельное направление — генетическая диагностика, — отметил Андрей Долинский. — Речь идет о мутациях BRCA1 и BRCA2, которые существенно повышают риск рака молочной железы и яичников. Однако это не «приговор», а повод для более внимательного наблюдения и выстраивания индивидуальной стратегии.
Вероника Гаврилова сообщила, что на практике наследственные формы встречаются значительно реже, чем принято думать. По ее наблюдениям, большинство случаев рака молочной железы — приобретённые, и точные причины их развития до сих пор не установлены.
Даже наличие мутации не означает, что заболевание обязательно разовьется. Гораздо большее значение часто имеет семейный анамнез — случаи рака у близких родственников.
Вероника Гаврилова
Врач акушер-гинеколог, главный специалист по гинекологии Системы клиник МЕДИ
При этом схема наблюдения в целом понятна: до 40 лет наиболее информативно УЗИ, после 40 подключается маммография, а после 50 лет она становится основным методом диагностики. Если в ходе обследования выявляются изменения, пациентку направляют на МРТ с контрастом, которое позволяет выявить характер кровоснабжения опухоли. Однако окончательный диагноз возможен только после биопсии — либо тонкоигольной, либо трепан-биопсии, когда берется фрагмент ткани для гистологического исследования.
Главная задача всех этих этапов — «поймать» заболевание как можно раньше.
По словам Вероники Гавриловой, при обнаружении РМЖ на первой стадии пятилетняя выживаемость достигает 97%. На более поздних стадиях этот показатель постепенно снижается.
Искусственный интеллект в помощь
Отдельное направление, которое активно развивается в последние годы, — использование искусственного интеллекта.
Как отмечает Ксения Марченко, ИИ уже применяется при анализе маммографии и МРТ и способен находить минимальные изменения, снижая риск пропуска опухоли. Речь идет не о замене врача, а о дополнительном инструменте: окончательное решение всегда остается за специалистом.
Андрей Долинский добавляет, что современные алгоритмы могут использоваться и для прогнозирования: анализируя электронные медицинские карты, они способны выявлять пациентов с высоким риском развития рака за 1-1,5 года до постановки диагноза с высокой точностью.
— В ближайшем будущем ИИ станет частью и ультразвуковой диагностики — от помощи в заполнении протоколов до автоматизированного анализа изображений, — подтверждает Марина Королько. — Уже сейчас применяются технологии автоматизированного УЗИ (ABUS) с 3D-датчиками, которые особенно эффективны у пациенток с плотной тканью молочной железы.
Использование таких систем в дополнение к маммографии может повысить выявляемость рака груди более чем на 50%.
Марина Королько
руководитель центра ультразвуковой диагностики «Клиническая больница „РЖД–Медицина“ г. Санкт-Петербурга»
Однако не все технологические решения оказываются одинаково эффективными. Вероника Гаврилова приводит пример оптико-электронных систем скрининга шейки матки, которые в свое время активно внедрялись, но показали высокий процент ложноположительных результатов.
Тем не менее, подчеркивают специалисты, цифровые технологии остаются важным направлением развития медицины — как в диагностике, так и в организации скрининга.
Речь идет не только о сложных алгоритмах, но и о простых решениях: онлайн-записи, доступе к результатам и напоминаниях о профилактических обследованиях. Именно такие инструменты, по мнению врачей, могут существенно повысить вовлеченность пациентов и помочь выявлять заболевания на той стадии, когда их действительно можно вылечить.
