Почему хороший АМГ не гарантирует беременность, в каком возрасте имеет смысл замораживать яйцеклетки и кому на самом деле могут помочь, а кому нет вспомогательные репродуктивные технологии.
Истории о беременности после 40 и даже после 45 лет постепенно перестают восприниматься как нечто исключительное — это создает иллюзию, что возможности современной репродуктивной медицины безграничны.
Но врачи-репродуктологи предупреждают: биологический возраст яйцеклеток технологии пока отменять не умеют. Это не означает, что после определенной цифры в паспорте возможности заканчиваются, но важно знать о собственной ситуации, оценить овариальный резерв, понимать ограничения криоконсервации и ЭКО и принимать решения, исходя из реальных шансов.
В 30, 35 и 40 — разные разговоры
Универсального возраста, после которого женщина внезапно теряет возможность стать матерью, нет. Но есть общая биологическая закономерность: с возрастом уменьшается не только число яйцеклеток, но и доля тех из них, которые способны дать генетически полноценный эмбрион.
Елена Богатырева
медицинский директор ICLINIC, акушер-гинеколог, репродуктолог
Елена Богатырева, к. м. н., врач акушер-гинеколог, репродуктолог, медицинский директор ICLINIC, называет возраст главным немодифицируемым фактором репродуктивных возможностей женщины.
— Возраст женщины старше 35 лет мы называем поздним репродуктивным возрастом: качество яйцеклеток начинает снижаться, равно как и их количество.
При этом, по словам Елены Богатыревой, хороший запас яйцеклеток сам по себе еще не говорит об их качестве. Именно поэтому один только высокий АМГ не должен создавать ложного ощущения, что времени впереди много.
Мария Борец
врач акушер-гинеколог, репродуктолог, главный врач клиники «Мать и Дитя»
Разговор надо начинать не с цифры в паспорте, а с истории конкретной пациентки: были ли операции на яичниках, эндометриоз, ранняя менопауза у матери или сестры, хронические заболевания, считает Мария Борец, врач акушер-гинеколог, репродуктолог, главный врач клиники «Мать и Дитя».
— В первую очередь мы даем женщине резюме состояния ее репродуктивной системы и здоровья в целом, а дальше объясняем, как это здоровье сохранить и по крайней мере не ухудшить, — отметила доктор. — Но приходится быть в каком-то смысле «плохими полицейскими» и говорить о том, что после 35 лет способность получить здоровое генетическое потомство снижается. У кого-то быстрее, у кого-то медленнее. В 30 лет мы можем сказать: хорошо бы принять репродуктивные решения до 35. В 35 — что их уже пора принимать. В 40 — что существуют ограничения фертильности, но с ними можно работать.
При этом планы у женщин могут быть совершенно разные: одна хочет двоих детей, другая пока вообще не уверена, что материнство входит в ее жизненный сценарий, но хочет сохранить такую возможность. И этот сценарий, напоминает врач, способен меняться.
— У меня были пациентки, которые считали себя чайлдфри, а потом вместе с изменением жизненной ситуации менялось и их отношение к детям, — пояснила Мария Борец.
Екатерина Заболотная
врач акушер-гинеколог, репродуктолог, ведущий специалист сети клиник «Скандинавия АВА-ПЕТЕР»
— В своей практике я часто сталкиваюсь с двумя крайностями: либо женщина в 38 лет уверена, что у нее «еще лет десять в запасе», потому что она хорошо выглядит и чувствует себя на 25, либо пациентка в 29 паникует из-за незначительно сниженного АМГ, считая, что поезд ушел, — рассказала Екатерина Заболотная, врач акушер-гинеколог, репродуктолог, ведущий специалист сети клиник «Скандинавия АВА-ПЕТЕР». — Истина, как всегда, посередине. Здесь важно говорить не о «часиках», а о биологии процесса. Это не запугивание, а информирование для планирования жизни.
В 30 лет, по словам доктора, «окно возможностей» еще широко: качество ооцитов обычно остается высоким, а снижение овариального резерва только начинается. Но внешняя молодость не означает такого же биологического возраста яичников — к 35 годам все большую роль играет уже не только количество яйцеклеток, но и их качество, повышается вероятность хромосомных нарушений, снижается вероятность наступления беременности и растет риск ранней ее потери.
— Женщине в 35 лет важно честно сказать: если она хочет двоих детей, первый шаг — будь то попытка зачатия или криоконсервация — должен быть сделан в горизонте года-двух, а не «когда-нибудь потом», — отметила Екатерина Заболотная. — В 40 лет разговор идет уже о «терапии возможностей». Спонтанная возможность забеременеть резко снижается. Даже при регулярном цикле вероятность беременности в естественном цикле составляет около 5% в месяц. Если пациентка планирует беременность, время на попытки «просто так» ограничено.
С точки зрения репродуктологов, 35 и 40 лет — далеко не одно и то же.
Оксана Юсупова
репродуктолог, гинеколог-эндокринолог Центра репродукции и планирования семьи «Медика», кандидат медицинских наук
— В возрасте 35–39 лет мы еще можем видеть достаточное количество фолликулов в яичниках по УЗИ, сохраненный овариальный резерв, в том числе по уровню антимюллерова гормона, и вероятность наступления беременности у этих женщин еще достаточно высокая, — подчеркивает Оксана Юсупова, к. м. н., врач акушер-гинеколог, репродуктолог Центра планирования семьи «Медика». — В возрасте старше 40 лет количество и качество яйцеклеток значительно снижаются. Поэтому получить долгожданную беременность становится сложнее, иногда для этого требуется несколько протоколов ЭКО. И каждый раз тактика зависит от конкретной ситуации.
Как узнать, сколько осталось времени
Один из самых частых вопросов репродуктологу — можно ли сдать анализ и получить хотя бы примерный ответ: «У меня есть еще три года» или «Нужно торопиться прямо сейчас». Но такого теста сегодня не существует.
— Посчитать, сколько осталось яйцеклеток в яичнике женщины, мы не можем, — объясняет Елена Богатырева. — Об их запасе мы судим по косвенным показателям, таким как количество фолликулов в яичниках и уровень антимюллерова гормона (АМГ). Эти основные показатели отражают состояние овариального резерва.
Снижение количества фолликулов менее 5–7 и АМГ ниже 1,2 нг/мл, по словам Елены Богатыревой, говорит о сниженном запасе яйцеклеток. Но у женщины старше 40 лет могут быть и АМГ 2–5 нг/мл, и 15–20 фолликулов — показатели, более характерные для молодого возраста. И именно здесь легко ошибиться с выводами.
— К сожалению, высокие цифры АМГ не отвечают за качество яйцеклеток, — отмечает доктор. — Можно иметь АМГ 0,5 нг/мл в возрасте 30 лет и родить двоих детей, и при АМГ 2,5 нг/мл в возрасте старше 40 лет не получить ни одного перспективного эмбриона в программе ЭКО. Такова биология женской клетки.
Екатерина Заболотная также подчеркивает: АМГ хорошо характеризует количество, но не качество клеток.
— Мы можем оценить овариальный резерв здесь и сейчас, но не можем точно сказать, когда этот резерв будет истощен, — уточнила она. — Есть женщины, которые живут с АМГ 1,5 нг/мл много лет и показатель остается стабильным, а есть те, которые через 6 месяцев приходят уже с явно сниженными показателями. Точно так же почти невозможно предсказать время начала менопаузы.
АМГ помогает врачу прогнозировать, как яичники ответят на стимуляцию при ЭКО и сколько яйцеклеток потенциально удастся получить. Количество антральных фолликулов на УЗИ дает дополнительное представление о запасе, а уровень ФСГ может косвенно указывать на его снижение.
Но ни один из этих показателей, отмечает врач, не отвечает на главный вопрос — способна ли конкретная женщина забеременеть естественным путем именно сейчас.
Женщина с низким АМГ может успешно беременеть самостоятельно, если у нее есть овуляция и проходимые трубы.
Екатерина Заболотная
врач акушер-гинеколог, репродуктолог, ведущий специалист сети клиник «Скандинавия АВА-ПЕТЕР»
— Женщина с высоким АМГ, например при СПКЯ, может испытывать проблемы с зачатием из-за отсутствия овуляции, — продолжила эксперт. — Главный вывод: нет анализа, который скажет: «У вас осталось 3 года и 2 месяца». Тесты овариального резерва — это инструмент для планирования тактики: идти в ЭКО сейчас или можно подождать, замораживать яйцеклетки или нет, но не для постановки «диагноза бесплодия».
— Погадать по АМГ мы не можем — и по количеству антральных фолликулов тоже, — подтверждает Мария Борец. — Даже при хорошем овариальном резерве невозможно гарантировать женщине, что через год ничего не изменится. Может потребоваться операция, может возникнуть серьезное заболевание. Ко мне приходят пациентки сохранять фертильность перед лечением онкологических заболеваний. Никто из них этого заранее не планировал.
Поэтому показатели овариального резерва она предлагает воспринимать именно как опорные точки для принятия решения, а не как персональный обратный отсчет.
Оксана Юсупова советует оценивать резерв комплексно — с помощью УЗИ малого таза с подсчетом антральных фолликулов и анализа на АМГ.
— Если антимюллеров гормон больше 3 нг/мл, это избыточный овариальный резерв. Уровень от 1,2 до 3 нг/мл — нормальный овариальный резерв. Все, что меньше 1,2 нг/мл, относится к низкому овариальному резерву, — перечисляет доктор. — Но только в сочетании данных УЗИ и уровня АМГ можно оценивать овариальный запас конкретной женщины.
И даже такая оценка не отвечает на вопрос, когда именно наступит беременность.
— Антимюллеров гормон и УЗИ малого таза не могут дать ответ на вопрос, получится ли беременность, наступит ли она и когда, — уточнила Оксана Юсупова. — Здесь очень важно учитывать возраст женщины. Только взвесив все параметры вместе, мы можем оценивать возможность зачать здорового ребенка.
Когда замораживать яйцеклетки
Криоконсервацию ооцитов часто воспринимают как возможность поставить репродуктивный возраст «на паузу». Отчасти так и есть: яйцеклетка после заморозки сохраняет биологический возраст, в котором ее получили. Но замороженные яйцеклетки — это запас возможностей, а не гарантия будущей беременности.
— Есть два способа сохранения фертильности: заморозка яйцеклеток и заморозка эмбрионов. Заморозка эмбрионов — более прогнозируемый шаг, потому что яйцеклетка уже прошла путь до эмбриона, — рассказывает Мария Борец. — Когда мы морозим ооциты, и одна яйцеклетка теоретически может дать одного ребенка, а десять яйцеклеток могут не дать ни одного. Это зависит от возраста, качества клеток, здоровья женщины, а также и от мужского фактора.
На оценку перспектив влияет и репродуктивная история пациентки.
— Если у женщины уже есть дети, мы знаем, что из ее клеток уже получился здоровый ребенок, — добавила она. — Это дает нам дополнительную информацию о ее репродуктивных возможностях. А если женщина никогда не была беременна просто потому, что не планировала этого, мы про нее этого пока не знаем.
Если овариальный резерв уже снижен из-за эндометриоза, операций на яичниках или других заболеваний, вопрос о сохранении фертильности советуют обсуждать и в молодом возрасте. Для здоровой женщины без ближайших планов на ребенка решение менее однозначно: важно учитывать ее жизненные планы и отношение к самой процедуре.
— В 30 лет я, скорее, расскажу, что такая возможность существует. В 35 уже буду показывать таблицы фертильности и объяснять вероятности, — объясняет Мария Борец. — Период после 35 до 40 лет еще может оставаться окном возможностей, когда женщина обычно уже хорошо понимает, чего хочет, а мы можем получить качественные ооциты. После 40 тоже можно замораживать клетки, но консультировать такую пациентку нужно особенно тщательно, чтобы она реалистично понимала свои шансы.
При этом возраст сам по себе не означает абсолютного запрета.
— У нас была женщина, которая заморозила единственный ооцит в 43 года. Потом его разморозили, и в итоге она родила. Но это именно пример везения, его нельзя приводить как рекомендацию: мол, заморозьте одну яйцеклетку в 43 — и все получится, — уточнила она. — Если бы она ее не заморозила, возможно, потом речь уже шла бы о донорских яйцеклетках или она вообще не смогла бы родить.
Неправильно в какой-то момент говорить: «Все, уже поздно, ничего не делайте». Но нужно честно объяснять соотношение шансов и затраченных усилий.
Мария Борец
врач акушер-гинеколог, репродуктолог, главный врач клиники «Мать и Дитя»
Оксана Юсупова считает, что возможность криоконсервации стоит обсуждать в любом репродуктивном возрасте, если беременность пока откладывается.
— Наиболее эффективно проведение данной программы у женщин моложе 35 лет, когда сохранено качество ооцитов, имеется в виду их оплодотворяющая способность и способность получать эмбрионы без изменений в наборе генома и, соответственно, получать здоровую беременность, — говорит эксперт. — У женщин старше 35 лет происходит изменение в ооцитах и, возможно, будет требоваться проведение генетического тестирования эмбрионов в дальнейшем.
Если женщина точно знает, с каким партнером будет планировать ребенка, врачи считают более прогнозируемым вариантом заморозку эмбрионов.
— Даже в молодом возрасте никакой гарантии криоконсервация ооцитов давать не будет, — пояснила Оксана Юсупова. — Мы будем иметь только повышение вероятности получения эмбрионов и, соответственно, вероятность получения беременности.
— Именно возраст женщины на момент заморозки яйцеклеток будет определять шансы на рождение ребёнка из этих клеток в будущем, — рассказывает Елена Богатырева. — Поэтому сохранять ооциты имеет смысл в возрасте до 35 лет, так их потребуется вполне реальное количество, 10–15 клеток. Чем старше женщина становится, тем больше ооцитов нужно иметь на хранении. Биологическая статистика неумолима: в возрасте 40 лет нужно заморозить 40–45 ооцитов, чтобы рассчитывать на рождение 1 ребенка. Это непосильная задача для большинства женщин, учитывая возрастное снижение запаса яйцеклеток.
Впервые поднимать эту тему врач может уже на плановом приеме в 28–30 лет, если женщина говорит, что в ближайшие пять и более лет беременность не планирует.
— 30–35 лет — «золотой стандарт» для размышлений. Если женщина знает, что до 37–38 лет рожать не будет, лучший результат даст заморозка именно в 32–34 года, — говорит Екатерина Заболотная. — После 37–38 лет эффективность резко падает. Чтобы получить шанс на одного ребенка в будущем, может потребоваться несколько циклов стимуляции, так как качество клеток уже снижено, а криоконсервация не улучшает генетику.
К тому же разморозку переживают не все клетки.
— Выживаемость ооцитов после разморозки составляет в хороших лабораториях около 85–90%, но не 100%, — говорит эксперт. — Однако это не главное. Главное — возраст, в котором клетка была получена. Если мы заморозили яйцеклетку в 33 года, она несет в себе риски анеуплоидий 33-летней женщины. Это математическая вероятность, а не обещание.
ЭКО — не машина времени
Другой распространенный сценарий: отложить рождение ребенка, рассчитывая, что при необходимости позже поможет ЭКО. Репродуктологи подтверждают: технологии действительно значительно расширяют возможности, но отменить возрастные изменения яйцеклеток они не могут.
Оксана Юсупова объясняет, что при ЭКО гормональная стимуляция позволяет получить за один цикл не одну яйцеклетку, а сразу несколько, а затем несколько эмбрионов. При необходимости можно исследовать их генетический набор и выбрать для переноса перспективный эмбрион.
В протоколе ЭКО можно провести биопсию наружного слоя клеток эмбриона, чтобы получить информацию о его генетическом наборе, понять, что он эуплоидный и подходит для переноса.
Оксана Юсупова
к. м. н., врач акушер-гинеколог, репродуктолог Центра планирования семьи «Медика»
— Тогда вероятность наступления беременности будет выше, — добавила доктор.
Но ЭКО не возвращает женщине клетки того качества, которое было у нее десять лет назад.
— ЭКО — это мощный инструмент, но он не является машиной времени. Он работает с тем материалом, который есть здесь и сейчас, — говорит Екатерина Заболотная.
Уже после 35 лет генетический фактор начинает играть заметно большую роль.
— В 35 лет доля эмбрионов с хромосомными аномалиями, по некоторым данным, может составлять около 40–50%, — уточнила она. — ЭКО позволяет получить несколько яйцеклеток и отобрать лучший эмбрион, а благодаря ПГТ-А — выявить эмбрионы с хромосомными нарушениями и переносить эуплоидный.
После 40 эта задача становится еще сложнее.
— В 40 лет и старше доля анеуплоидных эмбрионов достигает 70–80% и выше. Это значит, что из 4–5 полученных эмбрионов до стадии переноса может не дойти ни одного здорового, — добавила эксперт. — Может потребоваться несколько программ подряд. Врач обязан проговорить эту математику: более низкий процент выхода бластоцист, риск отмены переноса.
Одной из альтернатив могут стать донорские ооциты — особенно для женщин старше 42–43 лет, после неоднократных попыток ВРТ или при сниженном овариальном резерве. Эффективность программ с донорскими ооцитами меньше зависит от возраста пациентки и составляет порядка 50–60% на перенос, хотя, безусловно, это гораздо сложнее психологически.
Пожалуй, единственное, что не может компенсировать технология ЭКО, — это возрастные изменения в половых клетках человека.
Елена Богатырева
к. м. н., врач акушер-гинеколог, репродуктолог, медицинский директор ICLINIC
— Мы научились выполнять генетический тест эмбрионам, полученным в программах ЭКО, — говорит Елена Богатырева. — Он называется ПГТ-А. Так мы выявляем эмбрионы с хромосомными аномалиями, которые существенно чаще возникают у пациенток старшего возраста. Это позволяет нам из нескольких эмбрионов выбрать перспективный и перенести его в матку, а значит, снизить количество неудачных попыток ЭКО, сократить путь пациента до наступления беременности, минимизировать риски невынашивания беременности на раннем сроке по причине хромосомных аномалий эмбриона.
Мария Борец предлагает смотреть на возможности репродуктивной медицины еще шире.
— Если для женщины приемлемы донорские ооциты и суррогатное материнство, возможности помочь ей стать матерью очень велики, — пояснила она. — Другое дело, что есть законодательные ограничения и есть внутренние ограничения самого человека: кому-то суррогатное материнство не подходит концептуально, кто-то не рассматривает донорские яйцеклетки. Причем эти решения со временем тоже могут меняться.
Беременности после 45 и даже после 50 лет действительно случаются, в том числе спонтанные, говорит врач, однако именно исключительные истории не должны создавать ложное представление о среднестатистических шансах.
— После 42 лет шансы сильно снижаются. После 45 они снижаются уже до менее процента, — подчеркнула врач. — Поэтому женщину 40+, которая хочет заморозить яйцеклетки, нужно очень тщательно консультировать. Она должна реалистично понимать, что именно делает и какую вероятность успеха это дает. Здесь консультирование критически важно.
Беременность после 40: что проверить
Если зачатие произошло, то возраст не является фактором, определяющим дальнейшее течение беременности. Не меньшее значение имеет общее здоровье женщины — и заниматься этим лучше до наступления беременности.
— Нужно обследовать состояние полости рта, носоглотки, сердечно-сосудистой системы. Если есть повышение давления или нарушения сердечного ритма, этим необходимо заниматься до беременности, — перечисляет Мария Борец. — Избыточная масса тела тоже критично влияет и на наступление беременности, и на качество яйцеклеток, и на течение самой беременности. Важны здоровье щитовидной железы и физическая форма женщины.
Отдельное внимание необходимо уделять хроническим заболеваниям и семейному анамнезу.
— Если мы знаем, например, что у женщины в детстве был пиелонефрит, обязательно обследуем почки, потому что во время беременности это будет место повышенной нагрузки, — объясняет она. — С возрастом очень сильно связана частота генетической патологии у плода. А все остальное мы все-таки оцениваем исходя из состояния здоровья пациентки. Есть двадцатилетние женщины, которые очень тяжело вынашивают беременность, а есть 45-летние, которые великолепно вынашивают и рожают сами. Поэтому ориентироваться только на возраст нельзя.
— Возраст — это не болезнь, но фактор риска, — подчеркивает Екатерина Заболотная. — Беременность после 35–40 лет требует более пристального внимания, но в большинстве случаев заканчивается рождением здорового ребенка.
До зачатия врач советует оценить не только репродуктивную систему, но и общее состояние организма: артериальное давление, работу сердца, показатели углеводного и липидного обмена, функцию щитовидной железы, уровень железа, систему свертывания крови. При необходимости подключаются другие специалисты.
При этом с возрастом увеличивается вероятность генетических нарушений у эмбриона, гестационного диабета, гипертензии, преэклампсии и невынашивания беременности, акушерских осложнений.
— Риск синдрома Дауна растет экспоненциально с возрастом яйцеклетки. В 35 лет — 1:350, в 40 — 1:100, в 45 — 1:30. Риск потери беременности в первом триместре достигает 35–40% к 40 годам, — отмечает Екатерина Заболотная.
Часть рисков, однако, можно уменьшить еще до беременности: скорректировать вес, давление, сахар, отказаться от курения и заранее начать прегравидарную подготовку.
Оксана Юсупова советует после 35–40 лет приходить к врачу еще до начала попыток зачатия за 6-12 месяцев.
— В первую очередь женщине стоит прийти на прием к своему акушеру-гинекологу или к репродуктологу, — для того чтобы провести полное обследование для подготовки к планированию беременности, которое включает в себя общеклинические исследования крови, мазки, обязательно УЗИ молочных желез или маммографию, осмотр терапевта, проведение электрокардиограммы. Возможно, потребуется консультация гематолога или эндокринолога. Все вопросы решаются в индивидуальном порядке, — уточнила она.
К 40 годам могут появиться хронические заболевания, которые необходимо компенсировать до беременности, добавляет Оксана Юсупова — и только после обследования и прегравидарной подготовки стоит переходить к планированию.
Елена Богатырева обращает внимание и на то, что с возрастом чаще выявляются миома матки, аденомиоз, эндометриоз, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.
— Возраст беременной старше 40 лет практически в 2 раза увеличивает риски задержки правильного роста и развития плода по сравнению с возрастной группой 35–40 лет, — комментирует она. — Также поздний репродуктивный возраст повышает риски акушерских осложнений, таких как преэклампсия, преждевременные роды. Чаще осложняется и течение самих родов. Например, частота родоразрешения путем кесарева сечения выше именно в старшей возрастной группе.
Есть и менее очевидный возрастной фактор.
— При наличии вредных привычек, например курения, растет их стаж, — пояснила Елена Богатырева. — А значит, с годами усиливается неблагоприятный эффект в отношении здоровья будущей матери и новорожденного.
Обследование будущего отца тоже не стоит откладывать до последнего.
— Не нужно забывать и о состоянии здоровья партнера. Целесообразно обследоваться у уролога-андролога на этапе подготовки к беременности, чтобы вовремя выявить проблемы с мужским здоровьем и сэкономить драгоценное время, которое мы отводим для самостоятельного планирования беременности в позднем репродуктивном возрасте. Напомню, этот период занимает 6 месяцев, — добавила врач.
Не запугать, а дать выбор
В конечном счете репродуктологи предлагают отказаться сразу от двух крайностей: идеи, что после 35 лет «уже поздно», и противоположной уверенности, что современные технологии позволяют без потерь перенести материнство на любой возраст.
— Задача современного репродуктолога — не читать мораль, а давать карту местности. Женщина в 30 лет должна знать, что такое АМГ. В 35 — понимать ценность времени и не бояться оценивать свои репродуктивные планы. В 40+ — знать о реальных возможностях с учетом овариального резерва и сопутствующих заболеваний. Лучшее решение — то, которое принято на основе информации, а не страха или иллюзий, — резюмирует Екатерина Заболотная.
Мария Борец считает, что базовые знания о женской фертильности стоило бы популяризировать так же, как другие элементы профилактической медицины.
— На приеме регулярно слышишь: «Если бы мне кто-нибудь раньше сказал», — отмечает она. — Может быть, скрининговый прием репродуктолога в 30 лет — неплохая идея. Не потому, что всем в 30 срочно нужно что-то делать, а потому, что женщине стоит знать свои возможности. Чтобы потом решение — рожать сейчас, отложить, заморозить яйцеклетки или вообще ничего не предпринимать — было действительно ее собственным и информированным.
