Почти на каждом приеме — и взрослом, и детском — лор-врач сталкивается с одними и теми же жалобами пациентов: ощущение кома и боль в горле, осиплость голоса, длительный кашель, першение, слизь из носоглотки. Но зачастую люди ошибаются адресом.
Многие пациенты жалуются лору и на утренний кашель, особенно неприятный, потому что он возникает сразу после пробуждения, еще до того, как человек сделал глоток воды или вышел из дома. Человек лечится месяцами, а иногда и годами. Полоскания, спреи, антибиотики, иммуномодуляторы, физиопроцедуры — все это дает временное облегчение или не дает никакого эффекта. Анализы мазков из зева в норме, вирусов нет, аллергия не подтверждается. Пациент ходит по кругу, теряет время, деньги и веру в медицину. А проблема часто находится не в горле. И даже не в носу. Проблема — в желудке. Почему так, рассказала Анна Гулакова, отоларинголог.
Анна Гулакова
Оториноларинголог
ГЭРБ и ЛФР: две стороны одного процесса
Для начала разберемся с терминами, потому что путаница в них — главная причина того, что многие пациенты годами лечат не то.
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это состояние, при котором содержимое желудка (кислота, ферменты, частично переваренная пища) забрасывается обратно в пищевод. В норме этого не должно происходить. Пищевод и желудок разделяет специальное мышечное кольцо — нижний пищеводный сфинктер. Если он работает плохо, кислота попадает туда, где ей не место. Классические симптомы ГЭРБ знают многие: изжога, кислая отрыжка, тяжесть за грудиной после еды, иногда боль, напоминающая сердечную. С этим пациенты идут к гастроэнтерологу и часто получают правильное лечение.
Но есть другая форма рефлюкса, которая маскируется под лор-заболевания. Она называется ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР). При ЛФР заброс идет не просто в пищевод, а выше — в глотку и гортань, то есть в верхние дыхательные пути. Туда попадают не столько кислота и ферменты, сколько их пары или микроскопические количества содержимого желудка. Слизистая горла и гортани гораздо нежнее и чувствительнее, чем слизистая пищевода, поэтому даже небольшое раздражение вызывает яркую симптоматику.
Самое коварное в ЛФР — у пациента нет изжоги. Нет жжения за грудиной, нет кислого привкуса во рту, нет явной связи симптомов с приемами пищи. Человек не подозревает, что проблема в желудке, потому что желудок его не беспокоит.
Именно поэтому врачи называют ЛФР «тихим рефлюксом». Он не кричит о себе классическими гастроэнтерологическими симптомами. Он шепчет — через горло, кашель, голос, слизь. И этот шепот многие годы можно принимать за хронический тонзиллит, фарингит, ларингит или аллергию.
Симптомы, которые должны насторожить
Вот самые частые проявления ЛФР, с которыми пациенты приходят именно к лор-врачу.
-
Частый дискомфорт в горле или боль, не связанная с острой инфекцией. Человек может думать, что у него хронический тонзиллит, хотя миндалины выглядят вполне обычно.
-
Ощущение кома в горле. Пациенты описывают это как «что-то мешает», «не могу проглотить слюну», «будто застряла таблетка».
-
Скопление слизи в горле и постоянное желание ее откашлять. Человек может прочищать горло десятки раз за день и не получать облегчения.
-
Першение, сухость, царапанье в горле. Обычные спреи и леденцы не помогают или помогают на очень короткое время.
-
Кашель. Особенно показателен кашель после еды, после физической нагрузки или утром сразу после пробуждения. Такой кашель может длиться неделями и не поддаваться стандартной терапии.
-
Осиплость голоса, особенно по утрам или к концу дня. Голос становится более низким, грубым, быстро устает при разговоре.
-
Налет на языке — белый или желтоватый, особенно в глубине рта.
-
Ощущение стекания слизи из носоглотки в горло (постназальный затек). Пациенты часто думают, что это проблема с носом или пазухами, но причина может быть в рефлюксе.
Чем дольше продолжается раздражение, тем более выраженными становятся симптомы. Слизистая гортани может воспаляться, отекать, на голосовых складках появляются утолщения («певческие узелки»), или гранулемы. В запущенных случаях может развиться стеноз гортани — сужение дыхательных путей, которое требует серьезного лечения.
Как врач заподозрит ЛФР
Лор-врач не может поставить диагноз «ларингофарингеальный рефлюкс» только по жалобам. Но он может его заподозрить и направить пациента в нужную сторону, опросив и осмотрев его.
-
Подробный опрос. Врач уточняет, когда возникает кашель, есть ли связь с едой, положением тела, временем суток. Также может использоваться специальный опросник для пациентов с подозрением на рефлюкс.
-
Эндоскопический осмотр гортани и глотки. Это ключевой момент. Лор-врач проводит осмотр мягким гибким эндоскопом (видеокамерой) через нос. Процедура безболезненная, занимает несколько минут, но дает очень много информации. Что увидит врач при ЛФР: отек и покраснение задней стенки глотки, характерные изменения в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, отек и покраснение голосовых складок, иногда гранулемы или утолщения. Это не специфичные для рефлюкса изменения, но в сочетании с типичными жалобами они очень убедительны.
-
Назначение диагностической терапии. Часто лор-врач может рекомендовать пробный курс антирефлюксных препаратов (например, блокаторов протонной помпы) на 2–4 недели. Если симптомы уменьшаются — это сильный аргумент в пользу того, что причина действительно в рефлюксе.
Кто лечит и как
Основное лечение ЛФР — это работа гастроэнтеролога, а не лор-врача. Лор может заподозрить проблему и дать первичные рекомендации, но окончательная диагностика (включая суточную pH-метрию пищевода, гастроскопию) и подбор терапии — задача гастроэнтеролога. Тем не менее есть общие правила, которые помогают уменьшить рефлюкс и которые лор-врач может объяснить пациенту на первом же приеме.
Режим питания
-
Не переедать. Лучше есть 4–5 раз в день небольшими порциями, чем 2–3 раза, но плотно.
-
После еды не ложиться в горизонтальное положение минимум 30–40 минут. Идеально — спокойно посидеть или пройтись.
-
Не есть за 2,5–3 часа до сна. Это очень важно, потому что ночью сфинктеры расслаблены и риск заброса выше.
-
Избегать продуктов, провоцирующих рефлюкс: жирного, жареного, острого, кислого, кофеина, шоколада, мяты, газированных напитков, алкоголя.
Образ жизни
-
Заниматься спортом с осторожностью. Любые физические нагрузки — не раньше чем через час после еды. Прыжки, бег, наклоны, упражнения на пресс могут спровоцировать заброс.
-
Спать с возвышенным головным концом кровати. Не на высоких подушках (это сгибает шею и может усилить рефлюкс), а именно с приподнятым изголовьем кровати на 15–20 сантиметров. Для этого подкладывают бруски под ножки кровати со стороны головы или используют специальные клиновидные подушки.
-
Нормализовать вес. Лишние килограммы повышают внутрибрюшное давление, что способствует рефлюксу.
-
Не курить. Никотин расслабляет сфинктеры и повреждает слизистую.
Медикаментозное лечение назначается только гастроэнтерологом. Чаще всего это блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол и другие), которые снижают кислотность желудочного сока. При ЛФР курс лечения обычно длительный — от 1 до 3 месяцев, иногда дольше. Отмена препаратов должна быть постепенной, под контролем врача.
Когда нужно идти не к лору, а к гастроэнтерологу
Если вы или ваш ребенок лечите горло месяцами без эффекта, если спреи и полоскания не помогают, если кашель возвращается снова и снова, попросите лор-врача исключить ларингофарингеальный рефлюкс. И будьте готовы к тому, что ответ окажется не в горле, а в желудке.
Особенно внимательными стоит быть тем, у кого есть факторы риска: избыточный вес, привычка плотно есть на ночь, любовь к газировке и жирной пище, курение, частые стрессы, беременность.
Важное предупреждение
Симптомы, похожие на ЛФР, могут быть признаками других заболеваний — от аллергии до новообразований гортани. Поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самодиагностикой и начинать принимать антирефлюксные препараты без консультации с врачом. Только специалист может провести осмотр, исключить другие причины и назначить правильное лечение.
