После родов или сильного похудения многие женщины сталкиваются с изменениями тела, которые не удается полностью исправить ни диетами, ни спортом. Чаще всего проблемой становится обвисшая кожа в области живота, растяжки, диастаз (расхождение мышц), а также изменение формы и размера груди.
Когда может помочь хирургическое вмешательство и как подготовиться к операции правильно, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».
Медицина и эстетика
После беременности чаще всего речь идет именно об эстетическом восстановлении, однако нередко за недовольством внешним видом могут стоять и медицинские проблемы.
— Понятие эстетики необъективно, — рассказал Вадим Максюта, врач-пластический хирург «Немецкой семейной клиники». — Для кого-то увидеть даже минимальные изменения в своем организме тяжело психологически. Но эстетическая проблема может перерасти и в медицинскую. Например, сильно увеличившаяся после беременности грудь становится для женщины тяжелым грузом: влияет на осанку, вызывает сложности с подбором белья, ограничивает занятия определенными видами спорта и вызывает дискомфорт вплоть до мацерации под складками.
Вадим Максюта
врач-пластический хирург «Немецкой семейной клиники»
Что касается изменений передней брюшной стенки, то после родов часто наблюдается расхождение прямых мышц живота и переход обычного состояния тканей в диастаз. Это тоже медицинское показание, так как диастаз прямых мышц живота в дальнейшем может стать причиной грыж. Образовавшийся на животе кожный фартук, конечно, не относится к медицинским проблемам, но несомненно, требует эстетического решения.
— Иногда нарушение гормонального фона и изменение физической активности после родов приводит к увеличению массы тела, — продолжил эксперт. — Это выражается в виде отложений как жировой ткани висцерального характера, так и подкожно-жировой клетчатки. Это дополнительная нагрузка на суставы и позвоночник, а также на сердце, которое не готово к резким изменениям в организме в виде дополнительных килограммов.
Показания к подобным операциям чаще всего эстетические, соглашается Наталья Кораблева, ведущий пластический хирург, начмед клиники A3BEAUTE. Некоторые женщины, которые готовятся к беременности, сегодня все чаще планируют такую эстетическую коррекцию на будущее. Основное показание к ней — жировой или кожный фартук, с которым очень трудно справиться, а также диастаз. Все вместе это дает визуально большой живот, как будто на ранних сроках беременности.
Наталья Кораблева
ведущий пластический хирург, начмед клиники A3BEAUTE, д. м.н
— Что касается маммопластики, это может быть как увеличение молочных желез, так и уменьшение, и мастопексия, — продолжила эксперт. — Эта операция завязана на сроки окончания лактации: после окончания кормления грудью должно пройти не менее 8-12 месяцев. А прибегнуть к абдоминопластике можно не ранее чем через 12−18 месяцев после родов. Мышцам нужно окрепнуть и приобрести хотя бы похожий на первоначальный тонус, а приобретенный диастаз должен хоть немного уменьшиться. При активных занятиях спортом он может и увеличиться — за счет сокращения мышц. Если в планах вторые, третьи роды, тогда операции лучше оставить на то время, когда все репродуктивные цели будут выполнены.
— Во время быстрого и массивного похудения уходит объем подкожно-жировой клетчатки, и в таком случае липосакция нужна в меньшей степени: как правило, для сглаживания контуров и финальных штрихов в конце операции, — говорит Илья Шевчук, пластический хирург клиники GRANDMED. — Для абдоминопластики и подтяжки груди, конечно же, показанием являются большие избытки кожи, которые и визуально не нравятся пациентам, и мешают в повседневной жизни (подбор одежды, стеснение движений). Также в этих участках, как правило, нарушается гигиена, возникают опрелости, язвы. Во время абдоминопластики проводится работа с мышцами живота: это может быть по причине диастаза, а также для укрепления передней брюшной стенки в случае ее дряблости.
Илья Шевчук
пластический хирург клиники Grandmed
Илья Шевчук подтвердил, что нужно выждать момент не только после родов, но и после грудного вскармливания: должен наладиться гормональный фон, стабилизироваться вес, женщине нужно психологически восстановиться. Как правило, на это уходит около 12 месяцев. Но всегда всё индивидуально и зависит от типа и объема операции — иногда можно думать о пластике уже и через шесть месяцев.
Владимир Петренко, пластический хирург, заведующий отделением клиники «Скандинавия», рассказал: как таковых медицинских показаний практически нет, но избытки кожи после массивного похудения могут доставлять дискомфорт в виде трения, в складках кожа может преть и из-за этого повреждаться и воспаляться. Эти моменты можно отнести к медицинским показаниям. Все остальное — это чистая эстетика и желание пациента убрать не только лишний вес, но и последствия избыточной массы тела.
Владимир Петренко
пластический хирург, заведующий отделением клиники «Скандинавия»
— Все очень сильно зависит от изменений, которые произошли с телом пациента, — добавил Владимир Петренко. — В нашем арсенале есть достаточно методик, чтобы многое исправить, а иногда даже сделать лучше, чем было до беременности или набора веса. Не можем мы повлиять только на качество кожи, поэтому после операции пациенткам рекомендуем аппаратные и инъекционные процедуры у наших коллег косметологов для повышения тургора и эластичности кожи.
— После резкого похудения возникают растяжение кожи, птоз (провисание тканей), показанием является и наличие диастаза, — говорит пластический хирург Клиники Пирогова Михаил Бударин. — Избытки кожи, например, на животе или плечах, невозможно убрать никаким другим способом, кроме пластической хирургии. То же самое касается и молочных желёз: нередко пациентки после резкого и значительного похудения сталкиваются с потерей эстетичности груди, и мы выполняем подтяжку — с имплантами или без.
Михаил Бударин
пластический хирург Клиники Пирогова
Но главное показание для пластической хирургии — это желание женщины исправить то, что ей не нравится в своём теле, проще говоря — быть красивой.
По словам Михаила Бударина, идеальный временной промежуток для пластических операций после родов — год. За это время становится понятно, какие изменения в теле ушли естественным образом, а какие можно исправить только с помощью пластической хирургии. Чаще всего речь идет о растянувшейся коже на животе и потерявшей форму груди.
Знать о рисках
Здоровье пациентки должно соответствовать всем стандартным требованиям перед операцией, продолжил Вадим Максюта.
Вопрос последствий изменения массы тела достаточно серьезный и всегда сопровождается большой подготовкой. Такие операции очень индивидуальны, потому что кто-то теряет до 20−30 килограммов массы тела — и это в простом случае. А есть пациенты после бариатрических операций и серьезных гормональных изменений, теряющие по 100 и более килограммов, — тогда операции становятся действительно эксклюзивными. После такого снижения массы образуются огромные избытки кожи не только на передней брюшной стенке, но и на ногах и руках.
— Естественно, проводится полномасштабное предоперационное обследование, в результате которого мы должны полностью понять, есть ли у человека противопоказания или проблемы со здоровьем, — добавил он.
— Одним из самых важных рисков у женщин после родов считаются тромбоэмболические осложнения, — говорит Наталья Кораблева. — В первые шесть недель после родов вероятность венозных тромбозов увеличивается в пять раз, по некоторым данным. Иногда она сохраняется до 12 недель после родов. Естественно, это ограничение для любых эстетических операций. Также должна закончиться лактация, ведь это значительное изменение гормонального фона. Должно не только прекратиться истечение молока, но и вернуться в норму гормоны, полностью восстановиться паренхима молочных желез. Главное — помнить, что риск венозных тромбоэболических осложнений и тромбоэмболии легочной артерии особенно велик в ранние сроки после родов.
Если говорить о бариатрических пациентах, это, по словам эксперта, очень сложная категория не только физически, но и психологически: пациент борется с самим собой и хочет изменить себя хирургически.
— При работе с передней брюшной стенкой часто выполняется так называемый бодилифт, — добавила она, — когда происходит круговое иссечение не только кожно-жирового лоскута до передней брюшной стенки, но и кожи поясницы, спины с одновременной подтяжкой ягодиц. Иногда прибегают к липофилингу, то есть травматичность вмешательства увеличивается. И вот здесь нужно правильно подходить с учетом не только внешних, но и психологических проблем.
По словам Натальи Кораблевой, таких пациентов редко оперируют за один этап, потому что изменения кожи выражены не только у передней брюшной стенки — есть они и со стороны молочных желез, спины, нижних и верхних конечностей. Эксперт отметила, что сейчас часто проводят симультанные операции, когда одновременно выполняется пластика передней брюшной стенки и груди. И существует много противоречивых данных: кому-то можно делать эти операции одновременно, а кому-то нет. Это определяется исходной массой тела и ИМТ, состоянием брюшной стенки и объемом жирового фартука, характером восстановления молочной железы. В любом случае, это долгая тяжелая операция, которая может длиться до 8-10 часов, а также увеличенная кровопотеря.
Вадим Максюта отметил, что объемные операции — это большая травма для организма, включая наркозную нагрузку, недостаток кровообращения и насыщения кислородом в тканях, — и для организма они не проходят без последствий.
— Нужно исходить в том числе из сил хирурга, способного делать две симультанные операции за 6−7 часов, — добавил он.
— Чтобы качественно питать большие объемы мягких тканей, нужны крупные сосуды, — рассказал Илья Шевчук. — Поэтому в ряде случаев после беременности и у сильно похудевших, а также почти всегда у полных пациентов сосудов много и они крупные. Это немного осложняет операцию, так как для соблюдения гемостаза необходимо тщательно работать с ними. При неловком движении можно получить серьезное кровотечение.
— В таком случае, как и при любом оперативном вмешательстве, возможно развитие общехирургических осложнений и последствий: повреждение сосудов и нервов, гнойно-септические осложнения (нагноение раны), гематомы, серомы, кровотечения, индивидуальные реакции, которые приводят к снижению качества жизни, — добавил Владимир Петренко. — Конечно, очень важно устранить или минимизировать риски: необходимо внимательно собирать анамнез, выполнить спектр необходимых анализов и обследований, возможно, дополнить обследование консультациями смежных специалистов. И брать на операцию только здорового и подготовленного пациента.
После операции
Правильная реабилитация очень важна: от нее зависит конечный результат и скорость восстановления пациента, отметил Илья Шевчук. По его словам, есть несколько этапов, и начинаются они уже на следующий день после операции. Это физическая нагрузка (ее интенсивность и длительность увеличивается постепенно), диета, гигиена, обработка швов и щадящее отношение к ним, обязательное и правильное ношение компрессионного белья.
— Важную роль в реабилитации играет сам пациент, — продолжил он, — насколько правильно он будет соблюдать рекомендации и ограничения. Немаловажно своевременное оповещение врача о каких-либо проблемах, чтобы можно было быстро и без последствий их решить и это никак бы не повлияло на дальнейшее восстановление и результат. На помощь приходят врачи-реабилитологи, косметологи, которые с помощью аппаратов и инъекций могут ускорить все процессы реабилитации и сделать ее комфортней.
— Реабилитация после таких серьезных и тяжелых операций растягивается порой на несколько месяцев, — рассказал Вадим Максюта. — Наиболее непросто в первые две недели, когда пациенту сложно ходить, тяжело дышать из-за компрессионного белья. Из-за потери крови организм испытывает ее дефицит, что приводит к общему ослаблению.
Эксперт пояснил, что к последствиям врач должен подготовить пациента заранее, объяснить все тонкости реабилитации. Иногда даже назначают контрольное ношение корсета до операции, чтобы пациент мог представить, насколько ему будет тяжело дышать, неудобно спать ночью после подобной операции.
В стационаре пациент проводит в среднем 2-3 дня под чутким наблюдением врача и специалистов, а затем он «привязан» к клинике примерно две недели, пока требуется ездить на перевязки. И только после двух-трех недель восстановительного периода пациента могут «отпустить».
Эксперт пояснил, что восстановление само по себе начинается с медикаментозного лечения — приема обезболивающих, антибиотиков, противовоспалительных и так далее. Не менее важно здоровое полноценное питание, особенно для женщин, которые привыкли себя изнурять диетами. Травматизация большого объема тканей требует дополнительного восстановительного материала — белка. Ну и, естественно, послеоперационный период — это полный контроль физической активности. В первое время ограничены даже долгие прогулки, не говоря уже о каком-то спорте. Увеличение этих нагрузок должно происходить постепенно. При симультанных операциях даже о минимальной физкультуре можно говорить не ранее третьего месяца после вмешательства.
— Имеет значение, какие препараты пациент пьет, принимает ли он БАДы, — продолжила Наталья Кораблева. — Крайне важно бросить курить. К сожалению, многие пациенты за неделю до операции бросают, а после нее начинают снова. Обязательно ношение компрессионного белья до операции, так мы уменьшаем объем брюшной полости. Естественно, внутренние органы перемещаются кверху, начинают давить на диафрагму, так что возможно осложнение в виде каких-то дыхательных нарушений. Если добавить к этому курение, то проблем будет еще больше. Компрессионное белье нужно носить ровно столько, сколько говорит доктор. Это может продолжаться долго, учитывая, что в принципе результат операции оценивается через год-полтора.
Также на третьем-четвертом месяце послеоперационный рубец «созревает» и становится большим и ярким. В этот период рекомендовано нанесение силиконовых гелей или силиконового пластыря — эти средства уменьшают обрастание рубцов сосудами. Среди вариантов реабилитации в раннем периоде — ультразвук, лимфодренаж, магнитотерапия и барокамера.
— От врача зависит, прежде всего, правильная оценка рисков, выбор тактики операции, выбор правильной профилактики тромбоэмболических осложнений, — подчеркнула эксперт. — А следование рекомендациям — сфера ответственности пациента.
Реабилитация очень важна и дает пациенткам дополнительные возможности быстрее вернуться в строй и комфортно себя чувствовать. Владимир Петренко привел в пример прогулки на свежем воздухе, которые помогают убрать застойные отеки нижних конечностей, активизировать мышцы и улучшить общую лимфодренажную функцию. Для уменьшения отеков пациентки также, как правило, в течении месяца носят специальное компрессионное белье, следят за гигиеной, при необходимости принимают медикаменты и соблюдают режим, рекомендованный врачом.
— Также мы направляем пациентов к косметологам-реабилитологам, которые при помощи аппаратных и инъекционных методик могут значительно сократить сроки и улучшить качество реабилитации, — сказал Владимир Петренко.
— Роль реабилитации огромна, — добавил Михаил Бударин. — Какие-либо нарушения рекомендаций доктора могут привести к нежелательным последствиям. Поэтому всё, что рекомендует делать (или не делать) врач в реабилитационный период, — не просто советы, а строгая инструкция, которую надо пошагово соблюдать. От врача зависит качественно выполненная операция, от пациентов — всё остальное. Приходите на осмотры, задавайте вопросы, хороший врач всегда будет с вами на связи. Но, пожалуйста, никакой самодеятельности.
Не только тело
Психологический аспект немаловажен в работе пластического хирурга, так как при первом же контакте врач должен понять и оценить состояние пациента. По словам Вадима Максюты, нередко пациентки скрывают свои переживания, другие, наоборот, излишне эмоциональны и с первого же дня уже начинают волноваться за исход, что не дает им покоя и психологически истощает.
— Будь то беременность или бариатрическая операция — любой человек, конечно же, испытывает стресс после резкого изменения в организме, — продолжил он. — Особенно тяжело, когда от избыточной массы тела не получается избавиться своими силами и спортом. Чтобы не формировать ложных ожиданий, нужно не скрывать от пациента реального результата, который мы можем достичь, и не преувеличивать возможности хирургии.
— С широким развитием и доступностью пластической хирургии выросла общая информированность женщин о ее возможностях, — говорит Илья Шевчук. — Поэтому, в большинстве своем, они приходят на консультации уже «подготовленными» и понимают, что хирург может сделать, а что нет. Большинство моих пациенток просят вернуть те формы и объемы, которые были у них в молодости, до беременности или во время беременности (грудь). Нет запроса на создание совершенно иного человека. Понятно, что мы не можем сделать женщин молодыми и сильными, как в юности, но можем сделать так, чтобы они выглядели достойно и аккуратно в своем возрасте.
Наталья Кораблева добавила, что пациентки часто идут на операцию, потому что после беременности и родов перестают себя уважать: очень меняется фигура, и им кажется, что окружающие тоже воспринимают их как-то не так.
— Конечно, не последнюю роль в этом играют СМИ и соцсети, показывающие идеальную картинку материнства, которая может не соответствовать реальности, — говорит она. — Я всегда уделяю время на консультации психологическому статусу пациентки. Практически все они принимают антидепрессанты какое-то время — и это тоже нужно учитывать, потому что неустойчивость психики может привести к последующему срыву даже при хорошем эстетическом результате. Таких сложных пациентов мы отправляем на консультацию к психотерапевту, чтобы вместе определить тактику ведения послеоперационного наблюдения. Тут включается не только хирург, а целая группа специалистов — терапевт, эндокринолог. Таких пациентов нельзя выпускать из поля зрения в течение года, нужно регулярно приглашать их на осмотры.
— Психологическое состояние как раз и есть определяющий фактор, из-за которого женщины обращаются к пластическому хирургу, — считает Михаила Бударин. — Если женщина постоянно испытывает дискомфорт (в спортзале, на пляже, не может подобрать платье, белье и так далее), то, конечно, пластика — наиболее здравый и современный выход. А избежать давления поможет только любовь к себе.
Любить себя и не только
Сначала стоит попробовать решить свои проблемы более простыми методами, а хирургия — это уже крайняя стадия, подчеркнул Вадим Максюта.
— Когда мы говорим о некрасивой форме после беременности или бариатрической операции, когда кожа висит и ее невозможно сократить другими способами, кроме хирургии, — это как раз повод обратиться к пластической хирургии, — говорит он. — Но есть женщины, которые буквально при 5−10 килограммах избытка массы тела бегут к хирургу. И, безусловно, выбор врача должен быть не по цене, не по территориальной доступности, а куда более сложным и комплексным. Стоит насторожиться, когда на операцию берут без лишних вопросов и довольно быстро, без веской причины и должной подготовки.
— Если человеку что-то в себе не нравится, он должен поставить цель, — продолжила Наталья Кораблева. — Ее можно достичь разными путями — нехирургическими и хирургическими. Это значит, что к цели надо шагать понемногу, но не день, не два, иногда могут потребоваться месяцы. Любовь к себе — это правильно, но она не должна быть чрезмерной, к себе нужно относиться в чём-то и с жесткостью, над собой нужно работать, и это тоже приведёт к положительному результату.
— Ожидания женщин: грудь будет подтянутой, а живот плоским, — говорит Михаил Бударин. — И как раз пластическая хирургия позволяет достичь и того, и другого. Если на животе есть кожный фартук — чаще всего он образуется после резкой потери веса, — убрать его можно только с помощью абдоминопластики, другие методики тут не сработают. Избавиться от диастаза тоже возможно только с помощью хирургии. С грудью та же самая история — при птозе молочных желез не помогут ни упражнения в зале, ни кремы и прочие средства. Мы выполняем подтяжку груди с имплантами или без — и получаем красивый результат.
Единственное, что пластический хирург не может исправить, — растяжки, которые находятся за пределами области операции, подчеркнул Михаил Бударин.
— Понимаю, что после родов вся жизнь направлена на ребенка, и это правильно. Но в то же время женщинам не стоит забывать и о себе, — подытожил Илья Шевчук. — И тут речь не только об эстетике — безусловно, женщина должна нравится себе и окружающим, должна быть довольна собой и уверенной. Но также очень важно восстановить здоровье, так как период беременности и родов требуют много сил и ресурсов организма. И тут на помощь приходим мы, гинекологи и эндокринологи, — и совместными усилиями делаем женщин здоровыми и счастливыми. А давление общественных стандартов нужно оставить в прошлой жизни.
— Всем женщинам после родов, так же как и до, хочется выглядеть красивыми, быть активными и радоваться своему отражению в зеркале, — говорит Владимир Петренко. — И очень часто изменения, которые оставляет после себя беременность, не убрать диетами, спортом, аппаратной косметологией. Остается только один вариант — оперативное вмешательство. К счастью, сейчас это доступно многим, и после операции пациентки чувствуют себя гораздо увереннее — это также улучшает их психическое здоровье. А избежать давления по этому поводу просто: полюбить себя и не обращать на других внимание.
