Из тех 30-50% населения Земли, которые страдают близорукостью, у 2–8% она наблюдается в высокой степени. Это состояние поддается коррекции, но требует особого подхода к пациентам.
Сама миопия высокой степени чревата серьезными осложнениями, а ее лазерная коррекция требовательна к нюансам. Участники круглого стола «Доктора Питера» рассказали об особенностях подготовки и лазерной коррекции зрения в таких случаях.
Не просто минус шесть
Высокой степенью можно считать близорукость выше шести диоптрий, говорит Алина Андреева, заместитель главного врача, рефракционный хирург Центра лазерной коррекции зрения МЕДИ.
Алина Андреева
заместитель главного врача, рефракционный хирург Центра лазерной коррекции зрения МЕДИ
— Перед операцией таких пациентов полностью обследуют, — добавила доктор. — Особое внимание уделяется осмотру глазного дна, потому что у людей с высокой степенью миопии могут быть проблемы с сетчаткой. Также очень важна толщина роговицы: чем выше степень близорукости, тем больше толщины роговицы мы тратим на коррекцию.
Эксперт добавила: если у пациента есть какое-то заболевание глаз, помимо близорукости или астигматизма, — например, глаукома или патология сетчатки (дегенерация, отслойка, разрывы), — то операцию проводить нельзя. Эти состояния требуют серьезного обследования и лечения в первую очередь.
Искандер Баширов
врач-офтальмолог, хирург офтальмологического центра «Зрение» (г. Санкт-Петербург)
Хотя высокой миопией обычно считают близорукость от 6 диоптрий и выше, но, по словам Искандера Баширова, врача-офтальмолога, хирурга офтальмологического центра «Зрение», важна не только цифра «минуса». Доктор отметил, что перед лазерной коррекцией оценивают сразу несколько параметров:
-
толщину и форму роговицы;
-
стабильность зрения за последние 1–2 года;
-
длину глаза;
-
состояние сетчатки и глазного дна;
-
наличие сопутствующих заболеваний.
— Иногда пациент с минус 8 подходит для коррекции лучше, чем другой с минус 4, но тонкой роговицей или нестабильной миопией, — добавил эксперт. — Поэтому решение всегда принимается по результатам полной диагностики, а не только по диоптриям.
Георгий Парджанадзе
Ведущий офтальмохирург по лазерной коррекции зрения клиники «Эксимер»
— При миопии выше 6 диоптрий ключевым параметром отбора на коррекцию будет толщина роговицы и её топографические характеристики (кривизна, оптические свойства, особенности поверхности), — подчеркнул ведущий офтальмохирург по лазерной коррекции зрения клиники «Эксимер» в Санкт-Петербурге Георгий Парджанадзе.
Между «можно» и «нельзя»
Противопоказания для лазерной коррекции одинаковы для операции при всех степенях миопии, подчеркнула Алина Андреева. Общие — онкология и инсулинозависимый сахарный диабет, при котором могут быть серьёзные проблемы с сетчаткой. Сюда же относятся некоторые аутоиммунные заболевания, которые могут быть противопоказаниями к лазерной коррекции в принципе. Если толщины роговицы при близорукости высокой степени недостаточно, пациентам могут предложить другие варианты хирургии.
— Бывает, у пациентов высокая степень миопии сочетается с астигматизмом, — продолжила эксперт. — Это пациенты с тонкой роговицей или ее высокой кривизной, а это требует более внимательного подхода. При операции мы истончаем роговицу, и очень важно оставить определённую безопасную толщину. Если роговица будет чрезвычайно тонкой, это может грозить серьезным осложнениям, таким как кератэктазия.
Главное ограничение — безопасность для роговицы, продолжил Искандер Баширов. Эксперт уточнил, что во время лазерной коррекции часть ткани роговицы удаляется, и важно, чтобы после операции та оставалась достаточно прочной.
— Сегодня технологии стали безопаснее, улучшилась диагностика, появились более деликатные методики, стали точнее алгоритмы расчета, — говорит он. — Поэтому многим пациентам, которым раньше отказывали, сейчас можно предложить лечение.
Есть ситуации, когда лазерная коррекция всё же не лучший вариант: например, при очень высокой миопии, тонкой роговице или риске еще большего ее ослабления. Тогда мы можем обсуждать другие решения: например, факичные линзы.
Искандер Баширов
врач-офтальмолог, хирург офтальмологического центра «Зрение»
Георгий Парджанадзе провел четкую границу по остаточной толщине роговицы при коррекции разными технологиями. При технологии Smart Sight она не должна быть ниже 285 микрон, а при Фемто-ЛАСИК и ЛАСИК — не ниже 300 микрон. Под остаточной толщиной роговицы понимают толщину остаточной ткани после выполнения лазерной коррекции без учёта толщины кэпа при Smart Sight и лоскута роговицы в случае Фемто-ЛАСИК.
— Также обязательное условие — удовлетворительная кератотопографическая картина, — пояснил эксперт. — В случае, когда нельзя выполнить лазерную коррекцию с быстрым восстановительным периодом (Smart Sight или Фемто-ЛАСИК), проводят Транс-ФРК (SmartSurface) или ФРК. Эти две методики менее требовательны к кератотопографическим параметрам роговицы (форме, кривизне, толщине, преломляющей силе) и позволяют выполнить лазерную коррекцию даже в самых сложных ситуациях. Их единственный недостаток — увеличенный период реабилитации.
Особые пациенты
У некоторых пациентов выявляются проблемы с сетчаткой. Как пояснила Алина Андреева, при высокой близорукости сетчатка перерастянута, истончена, на ней могут быть какие-то дефекты, разрывы.
— И тогда сначала нужно работать с сетчаткой — например, укрепить лазером, — добавила эксперт. — Это называется барьерная коагуляция сетчатки, она помогает предотвратить достаточно грозное осложнение — возможную отслойку.
У пациентов с высокими степенями близорукости несколько выше риск небольшого регресса из-за возможного роста глазного яблока и после коррекции.
Георгий Парджанадзе
Ведущий офтальмохирург по лазерной коррекции зрения клиники «Эксимер»
— Около 0,3% из них проходят повторную лазерную коррекцию, — уточнил он.
Именно поэтому таким пациентам особенно важна тщательная диагностика перед операцией и регулярное наблюдение после неё.
Искандер Баширов добавил: у пациентов с высокой миопией рисков немного больше, потому что сам глаз анатомически более уязвим.
Наиболее важные моменты:
-
риск недостаточной толщины роговицы после коррекции;
-
вероятность небольшого регресса эффекта со временем;
-
повышенные риски изменений сетчатки, не связанных напрямую с операцией;
-
сухость глаз в восстановительном периоде.
Почти окончательное решение проблемы
При высоких степенях одна из проблем — возврат близорукости. По словам Алины Андреевой, она никогда не возникает в той же степени, что до операции, но какая-то слабая может снова появиться. При использовании лентикулярных малоинвазивных техник этот регресс получается менее выраженным.
— Технологии малоинвазивной лентикулярной хирургии — CLEAR, Smile, Smart Sight —помогают не только избежать осложнений, связанных с наличием лоскута, меньше ослабляют роговицу, но и дают меньше откатов в миопии, — говорит эксперт.
Надо понимать, что лазерная коррекция не останавливает прогрессирование близорукости. Это просто коррекция, замена очкам и контактным линзам. Поэтому коррекция должна выполняться на стабилизированной близорукости.
Алина Андреева
заместитель главного врача, рефракционный хирург Центра лазерной коррекции зрения МЕДИ
Георгий Парджанадзе полагает, что лазерную коррекцию вполне можно считать окончательным решением навсегда: в подавляющем большинстве случаев она решает проблему плохого зрения.
— Выполнять операцию повторно приходится крайне редко, — говорит он. — По данным нашей клиники, в ней нуждается менее 0,15% всех пациентов, прошедших лазерную коррекцию.
— Лазерная коррекция меняет оптику глаза, но не влияет на причины развития миопии, — добавил Искандер Баширов. — Если близорукость уже стабилизировалась, результат обычно сохраняется на долгие годы. Но у некоторых пациентов миопия может продолжать прогрессировать и после операции — чаще это бывает при высокой степени близорукости и длинном глазном яблоке. В такой ситуации может появиться небольшой «уход» зрения в минус. Поэтому мы всегда стараемся делать коррекцию только при стабильной рефракции и заранее честно обсуждаем возможные ограничения.
Ожидания пациентов и реальность
В подавляющем большинстве случаев ожидания пациентов и реальность совпадают, добавил Георгий Парджанадзе. Если же максимальный результат не был достигнут, на помощь приходят медикаментозные средства (в частности, увлажняющие капли) или лазерная докоррекция.
Некоторые пациенты думают, что это панацея, решение проблемы раз и навсегда, но это не совсем так, продолжила Алина Андреева. Все возможные варианты развития событий прописаны в информированном согласии, хотя его и не все читают.
— Мы всегда подробно рассказываем пациентам про ход операции, период восстановления и возможный регресс, — продолжила врач. — Если мы понимаем, что вся роговица «уйдёт» на коррекцию имеющихся диоптрий, важно предупредить и о том, что в случае регресса докоррекция будет невозможна: оставшейся толщины уже не хватит.
По ее словам, иногда приходится отказывать в операции при высоких степенях и тонкой роговице. Здесь важно предложить альтернативы. Очки для сильной близорукости — это большие диоптрии и толстые линзы, которые не всегда украшают, контактные линзы тоже не все переносят.
— Есть альтернатива — например, имплантация факичных линз в глаз. Это как мини-очки внутри, — говорит эксперт. — Да, эта хирургия считается более инвазивной, чем лазерная коррекция, но для пациентов с высокой степенью миопии — это один из выходов. А людям в возрасте 40+ можно предложить замену хрусталика, особенно при близорукости больше 10.
Искандер Баширов считает, что ожидания с реальностью совпадают не всегда. И это нормальная часть работы врача. Часто человек ожидает «идеального зрения в любых условиях и навсегда», но в реальности у любой операции есть ограничения.
Среди них:
-
после 40 лет может понадобиться коррекция для чтения;
-
в первые недели возможны ореолы в поле зрения или сухость глаз;
-
качество зрения в сумерках может отличаться от дневного.
— Поэтому очень важен честный разговор до операции, — говорит доктор. — Наша задача — не просто сказать, что коррекцию можно сделать, а объяснить, какой результат реально ожидать в конкретной ситуации. Это помогает избежать разочарования и принять взвешенное решение.
