О реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) мало говорят за пределами онкогематологии. Между тем с таким осложнением сталкивается почти каждый второй, кто пережил пересадку костного мозга. И это не отторжение трансплантата в привычном смысле: здесь клетки донора «нападают» на организм пациента.
Как объяснили «Доктору Питеру» онкогематологи, при РТПХ пересаженные иммунные клетки донора начинают воспринимать ткани организма реципиента как чужеродные и атакуют их. По разным оценкам, такая реакция развивается у 20–50% пациентов после аллогенной трансплантации костного мозга. Вероятность осложнения во многом связывают с особенностями донора и степенью совместимости.
По словам онкогематологов, раньше острая форма реакции «трансплантат против хозяина» встречалась у 40% пациентов, а хроническая — почти у половины. После внедрения новых протоколов профилактики РТПХ показатели снизились: острая форма — 28%, хроническая — около 40%. Иными словами, за полтора десятка лет медицина не победила РТПХ полностью, но серьезно снизила ее тяжесть.
Как проявляется
РТПХ может протекать в острой или хронической форме. Как говорят специалисты, такое разделение связано не только со временем появления симптомов, но и с характером поражения тканей. Примерно у 13% пациентов хроническая форма становится продолжением острой, а в 27% случаев она возникает сразу и сама по себе.
По словам Светланы Зиганшиной, врача-гематолога отделения трансплантации костного мозга для взрослых клиники НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачевой, при острой РТПХ страдает прежде всего кожа — появляется сыпь, ЖКТ — диарея и боли, а также печень — нарушается функция органа, повышаются печеночные ферменты и билирубин.
Светлана Зиганшина
Врач-гематолог отделения трансплантации костного мозга для взрослых клиники НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой
«При хронической РТПХ список гораздо шире: кожа и слизистые, глаза, слизистая оболочка рта, ЖКТ и половых органов, легкие, печень, суставы. Возможны снижение тромбоцитов и повышение эозинофилов в крови. В редких случаях страдают также мышцы, нервная система и сердце. Хроническая РТПХ по своим проявлениям может имитировать системную склеродермию, красную волчанку, синдром Шегрена и другие аутоиммунные заболевания», — добавляет гематолог.
Поэтому после трансплантации костного мозга пациенту важно сообщать своему врачу о любых симптомах, даже тех, которые кажутся ему не связанными с заболеванием крови.
У кого риск выше
По словам Светланы Зиганшиной, предсказать развитие РТПХ со стопроцентной точностью невозможно. Даже при тщательном подборе донора его клетки не становятся полностью идентичными клеткам реципиента.
Однако известны факторы, которые увеличивают вероятность развития этого осложнения. Среди них:
-
трансплантация от неродственного или не полностью совместимого донора;
-
использование стволовых клеток периферической крови;
-
пациенты старшего возраста.
«Значение также имеют возраст донора, различия по полу (например, трансплантация от женщины мужчине) и перенесенная ранее острая РТПХ. Именно предшествующая острая форма считается одним из наиболее значимых предикторов хронической», — уточняет Светлана Зиганшина.
Как лечат
По словам специалиста, профилактика реакции «трансплантат против хозяина» начинается еще во время подготовки к пересадке костного мозга. Пациенту назначают препараты, которые должны сдерживать чрезмерную активность донорских иммунных клеток. Выбор схемы зависит от донора, степени совместимости, диагноза и протокола трансплантационного центра.
«При легких проявлениях РТПХ может быть достаточно местной терапии, при умеренной и тяжелой форме назначают системное лечение. Первой линией обычно становятся глюкокортикостероиды, однако они помогают не всем пациентам, а длительный прием может сопровождаться серьезными побочными эффектами. В таких случаях врачи переходят к следующим линиям, включая таргетные препараты, воздействующие на отдельные механизмы иммунного воспаления и фиброза», — объясняет Светлана Зиганшина.
Обратная сторона атаки — защита от рецидива
У РТПХ существует биологическая обратная сторона. Донорские иммунные клетки способны распознавать не только здоровые ткани пациента, но и сохранившиеся после лечения опухолевые клетки. Такой процесс врачи называют реакцией «трансплантат против опухоли», или «трансплантат против лейкоза».
Так, наблюдения показывают: у пациентов с умеренно выраженной РТПХ рецидивы лейкоза могут возникать реже, чем у людей, у которых иммунная реакция не развилась совсем. То есть активность донорского иммунитета может одновременно представлять опасность для здоровых органов и помогать контролировать основное заболевание.
На этом принципе основан один из способов лечения рецидива после трансплантации — введение донорских лимфоцитов. Дополнительные иммунные клетки усиливают противоопухолевый ответ и в некоторых случаях позволяют вновь добиться продолжительной ремиссии без проведения повторной пересадки.
«Один и тот же иммунный механизм может принести как пользу, так и вред. При чрезмерной активности он повреждает организм, а при контролируемой — помогает уничтожать оставшиеся опухолевые клетки. Поэтому цель лечения состоит не в полном отключении донорского иммунитета, а в том, чтобы удерживать его реакцию в безопасных пределах», — объясняет эксперт НИИ им. Р. М. Горбачевой.
Как отмечает гематолог, сейчас результат трансплантации оценивают не только по тому, удалось ли спасти жизнь пациента и добиться ремиссии. Не менее важно, сможет ли человек после лечения восстановиться, вернуться к привычной активности и жить без постоянных ограничений.
