Врачи рассказали, где нейромодуляция уже используется в медицине, а где пока остается перспективным дополнительным методом.
О блуждающем нерве большинство людей вспоминают, только если сталкиваются с медицинской терминологией. Однако именно он — один из главных элементов парасимпатической нервной системы, которая помогает организму переключаться из режима напряжения в режим восстановления. С его помощью мозг получает информацию о работе внутренних органов, а воздействие на сам нерв сегодня изучают сразу в нескольких областях медицины — от кардиологии и неврологии до лечения ожирения и нарушений сна.
Участники круглого стола «Доктора Питера» сошлись в том, что нейростимуляцию рано считать универсальным способом «настроить» организм: для одних показаний уже накоплена серьезная доказательная база, другие только активно исследуются. Но сам принцип воздействовать не на отдельный симптом, а на систему нервной регуляции открывает сразу несколько возможностей для медицины в будущем.
Нерв, который помогает замедлиться
Блуждающий нерв (вагус, nervus vagus) — десятая пара черепно-мозговых нервов и один из главных элементов парасимпатической нервной системы.
Владимир Шварц
Кардиолог, д. м. н., профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии с курсом аритмологии и клинической электрофизиологии ИПК ВК и ПО «НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» Минздрава России
— У нас есть автономная, вегетативная нервная система, которая работает без нашего сознательного участия. Мы не принимаем решение, с какой частотой должно сокращаться сердце или как должен работать желудочно-кишечный тракт, — объясняет Владимир Шварц, кардиолог, д. м. н., профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии с курсом аритмологии и клинической электрофизиологии «НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» Минздрава России. — В этой системе есть два отдела: симпатический и парасимпатический. Симпатический нужен, когда нам требуется возбуждение: быстро собраться, отреагировать на стресс, мобилизовать возможности организма. Парасимпатический, наоборот, отвечает за успокоение, расслабление и восстановление. И вагус — основной нерв этой системы.
Эксперт напомнил, что по волокнам блуждающего нерва в центральную нервную систему поступает информация о работе сердца, сосудов, желудочно-кишечного тракта и других органов. Поэтому стимуляция вагуса становится одним из способов вмешаться в автономную регуляцию.
Особенно хорошо этот механизм понятен кардиологам. С возрастом и при развитии сердечно-сосудистых заболеваний баланс между двумя отделами вегетативной нервной системы нередко смещается в сторону симпатической активности, то есть возбуждения.
— У человека повышается частота сердечных сокращений, растет артериальное давление. При фибрилляции предсердий тоже может быть повышен базовый симпатический тонус. Когда мы, например, назначаем пациенту бета-блокаторы, то медикаментозно блокируем определенные механизмы симпатической системы, чтобы уменьшить частоту сердечных сокращений, — говорит кардиолог. — А стимуляция блуждающего нерва — это в некотором смысле движение с другой стороны: мы активизируем парасимпатическую систему.
Одно из наиболее изучаемых направлений — применение такой стимуляции при фибрилляции предсердий. Проводились международные исследования, где пациентам в течение шести месяцев проводили активную или фиктивную стимуляцию. Изучали так называемое бремя фибрилляции предсердий — частоту и длительность приступов. Оказалось, что в группе активной стимуляции вагуса они были статистически значимо ниже, чем при плацебостимуляции.
Похожие исследования проводят и в НМИЦ имени Бакулева. В одном из пилотных проектов стимуляцию использовали после криоабляции — процедуры лечения фибрилляции предсердий.
— Пациентов после процедуры случайным образом разделили на две группы: у одних была активная стимуляция вагуса, у других — фиктивная, — рассказывает Владимир Шварц. — Через шесть месяцев мы получили примерно 11% рецидивов в группе активной стимуляции и около 41% — в группе фиктивной. Группа была небольшой, чуть меньше 50 человек. Это пилотная работа, но результаты обнадеживающие.
Еще одно направление — хроническая сердечная недостаточность, при которой особенно сильно нарушается баланс между симпатической и парасимпатической нервной системой: насосная функция сердца уже страдает, а симпатический тонус очень сильно преобладает над парасимпатическим.
— Нейромодуляция здесь — большое перспективное направление, — считает врач. — Пока лучше изучены инвазивные методы, когда пациенту имплантируют стимулятор. Для неинвазивной стимуляции таких крупных и длительных исследований еще недостаточно: сама технология появилась сравнительно недавно.
От эпилепсии к качеству сна
В неврологии история стимуляции блуждающего нерва началась довольно давно: первые попытки воздействовать на него предпринимались еще в XIX веке, напомнила Наталья Коньшина, к. м. н., невролог, нейрофизиолог, сомнолог, эпилептолог, сооснователь проекта Smart Synapse.
Наталья Коньшина
Невролог, нейрофизиолог, сомнолог, эпилептолог, сооснователь проекта Smart Synapse, к. м. н.
— Уже тогда исследователи задумывались о том, что воздействие на блуждающий нерв может менять функциональное состояние нервной системы, — рассказывает врач. — В первую очередь внимание было обращено на эпилепсию. Стимуляция вагуса и сейчас продолжает использоваться для лечения фармакорезистентных форм этого заболевания — то есть тех, которые не поддаются медикаментозной терапии.
Долгое время для этого требовались имплантируемые устройства. Это значительно ограничивало применение метода для более широкого спектра заболеваний: ради лечения, например, мигрени человеку не станут без серьезных оснований проводить нейрохирургическую операцию. Ситуацию изменило развитие чрескожной стимуляции.
— Когда появилась возможность воздействовать на блуждающий нерв через кожу, возникло огромное направление исследований: тревожные и депрессивные расстройства, нарушения сна, двигательные нарушения, мигрень. Сейчас стимуляция вагуса занимает в неврологии заметное место и исследуется в очень разных областях, — говорит Наталья Коньшина.
Особое значение, по словам эксперта, состояние блуждающего нерва имеет во время сна — сон даже называют «царством вагуса».
— Важно понимать: когда человек спит, он не просто отдыхает. В это время идет огромное количество физиологических процессов, которые готовят организм к следующему периоду бодрствования, — объясняет сомнолог. — В фазе медленного сна преобладает вагусная активность. Поэтому при ряде состояний, связанных с нарушением сна, воздействие на блуждающий нерв может улучшать качество отдыха.
А последствия хорошего сна не заканчиваются утром. Ведь редко бывает так, что человек плохо спит, но при этом у него прекрасные память, внимание, настроение и работоспособность днем.
— Сон — вторая сторона бодрствования. Улучшая сон, мы часто видим позитивные изменения и в дневном состоянии пациента, — говорит специалист и отмечает, что один из самых интересных эффектов стимуляции вагуса связан даже не с прямым «успокоением» организма.
— Это не просто кнопка, которая включает парасимпатическую нервную систему. Стимуляция блуждающего нерва имеет большое значение для нейропластичности — способности нервной системы приобретать навыки и адаптироваться, — объясняет Наталья Коньшина. — Поэтому при нейрореабилитации, например, после инсульта воздействие на вагус может делать мозг более восприимчивым к другим воздействиям: например, к физическим тренировкам. И за счет этого мы можем получать более выраженный эффект самой реабилитации.
Аппетит регулирует не только воля
Для эндокринологии стимуляция блуждающего нерва — направление более новое, но и тут число экспериментальных и клинических работ в последние годы заметно растет (в том числе исследований, связанных с ожирением и сахарным диабетом).
Валентина Байрашева
Врач-эндокринолог высшей категории Национального медицинского исследовательского центра им. В. А. Алмазова, к. м. н., главный врач OOO «Медицинский лабораторный сервис»
— С точки зрения патогенеза у стимуляции блуждающего нерва определенно есть основания рассматриваться как дополнение к лечению ожирения, — говорит Валентина Байрашева, к. м. н., эндокринолог лечебно-реабилитационного комплекса «НМИЦ им. Алмазова» Минздрава России, терапевт, андролог, главный врач ООО «Медицинский лабораторный сервис». — В первую очередь речь идет о влиянии на гормоны, которые участвуют в регуляции аппетита: грелин — условно гормон голода, лептин — гормон насыщения, а также орексин, который связан с пищевым поведением и поиском пищи. Стимуляция вагуса может влиять на баланс этих сигналов.
Еще один возможный механизм связан с желудочно-кишечным трактом: при воздействии на блуждающий нерв может меняться моторика, а работа кишечника связана и с составом микробиоты, которая участвует в обмене веществ. Нарушения ее состава сегодня рассматриваются в том числе как один из факторов, сопровождающих развитие и прогрессирование ожирения. Поэтому здесь возникает целая цепочка возможных эффектов — от пищеварения до выработки провоспалительных и противовоспалительных веществ, объясняет доктор.
Изучается и потенциальное влияние блуждающего нерва на работу печени, процессы образования глюкозы и работу митохондрий. При этом врач подчеркивает: значительная часть данных относится к развивающейся области исследований.
Тем не менее в своей практике она уже увидела ситуацию, где такой подход мог бы стать предметом обсуждения: в лечении 27-летнего пациента весом около 120 кг с синусовой тахикардией и повторными неудачными попытками снизить вес.
— Мы обсуждали современную весоснижающую терапию, и я подумала, что в качестве дополнительного компонента можно рассмотреть неинвазивную стимуляцию блуждающего нерва, — отметила Валентина Байрашева. — У пациента есть регулярное компульсивное переедание, предыдущая терапия сначала работала, а затем произошел срыв. Возможно, воздействие на вагус могло бы стать еще одним элементом комплексного лечения.
Еще один из потенциальных механизмов воздействия связан с жировой тканью.
— У взрослого человека основная часть жировой ткани — белая, которая прежде всего запасает энергию. Есть и бурая жировая ткань, богатая митохондриями и способная активно расходовать энергию, — говорит эндокринолог. — Появляются данные о том, что стимуляция блуждающего нерва может способствовать так называемому побурению белой жировой ткани, то есть приобретению ею свойств, позволяющих активнее расходовать энергию.
В целом же стимуляция блуждающего нерва сегодня — это пока направление, за которым интересно следить.
От импланта до домашнего устройства
Сам подход к нейростимуляции за последние десятилетия сильно изменился. Если раньше воздействие на вагус практически автоматически означало хирургическое вмешательство, то позднее разработчики начали искать зоны, в которых нерв можно стимулировать неинвазивно.
Дмитрий Алфеев
Руководитель направления «Медицина» компании «Хилби»
— В 1980–1990-е и начале 2000-х речь в основном шла об инвазивной стимуляции. Позже стали активно искать неинвазивные способы воздействия — например, на шейную или ушную область. Это дало возможность создавать устройства для совершенно разных направлений: работы со стрессом, мигренью, нарушениями сна и другими состояниями, — рассказал Дмитрий Алфеев, руководитель направления «Медицина» компании «Хилби».
Компания, по его словам, остановилась на стимуляции в области уха, где одна из ветвей блуждающего нерва подходит близко к поверхности кожи.
— Для бытового использования важно, чтобы воздействие было безболезненным, контролируемым и повторяемым. Человек должен иметь возможность использовать устройство ежедневно дома или амбулаторно и каждый раз получать заданные параметры стимуляции, — говорит Дмитрий Алфеев.
Разработанный компанией прибор изначально выводили на рынок как wellness-устройство, не требующее назначения врача. Сейчас компания проходит процедуру регистрации новой версии прибора уже как медицинского изделия.
— Получилась в некотором смысле обратная история по сравнению с тонометром. Тонометр пришел из медицины в быт, а мы сначала создали wellness-устройство, а теперь регистрируем новую модификацию как медицинское, — объяснил эксперт. — В бытовой версии заложены две фиксированные программы: для работы с проблемами лишнего веса и сна. Пользователь не может самостоятельно менять частоты и другие параметры.
По словам Дмитрия Алфеева, еще при разработке в конструкцию закладывали требования к материалам корпуса, силикона, проводам и контактам, которые впоследствии могут понадобиться для медицинского изделия.
— Мы уже прошли токсикологические и технические испытания. Наша цель — в начале 2027 года вывести медицинскую версию, которую врач сможет рекомендовать пациентам с диагностированными заболеваниями, — добавил Дмитрий Алфеев. — А вся отрасль движется дальше: появляются устройства, параметры которых врач сможет индивидуально настраивать под конкретного человека.
Где заканчивается домашний wellness
Именно возможность купить нейростимулятор без рецепта стала одной из самых активных тем обсуждения. Владимир Шварц предложил сравнивать такие устройства с возможностями умных часов.
— Есть медицинская 12-канальная электрокардиограмма, которую снимают в больнице, а есть одноканальная ЭКГ в умных часах. Их диагностические возможности несопоставимы, но массовому пользователю даже более простой инструмент иногда может быть полезен. Примерно так же я отношусь и к wellness-устройствам для стимуляции, — объясняет кардиолог.
По его мнению, в сложных клинических ситуациях выбор терапии должен оставаться за врачом и медицинским оборудованием. Но между профессиональными медицинскими системами и совсем непроверенными гаджетами существует промежуточная зона.
— Если у человека нет тяжелого неврологического или сердечно-сосудистого заболевания, а есть, например, небольшое расстройство сна или избыточный вес, подобные технологии потенциально могут использоваться для поддержки здоровья, — считает Владимир Шварц. — В медицине в целом и в кардиологии в частности отношение к бытовым гаджетам постепенно становится более серьезным: иногда лучше получить пусть ограниченную дополнительную возможность, чем не иметь ее вовсе.
— Самостоятельное приобретение такого прибора без консультации специалиста, на мой взгляд, возможно только для человека, который соматически здоров, обследован и которого ничего серьезно не беспокоит, — комментирует Валентина Байрашева. — Например, он живет в постоянном стрессе, и на этом фоне появились небольшие нарушения сна. Во всех остальных случаях, если есть хронические заболевания, я бы сначала советовала проконсультироваться с врачом.
Причина осторожности — в самой природе вегетативной нервной системы.
— Внутренние органы находятся под динамическим контролем симпатической и парасимпатической систем. Это тонкий баланс. Поэтому бездумно вмешиваться в него, особенно при наличии заболеваний, не стоит, — подчеркивает эндокринолог.
Валентина Байрашева напомнила: перспективность направления не означает, что каждое исследование уже показывает влияние на объективные параметры болезни. Например, в работах по хронической сердечной недостаточности стимуляция продемонстрировала приемлемую безопасность, и пациенты отмечали улучшение качества жизни и переносимости физической нагрузки, однако значимых изменений структурных показателей сердца исследователи не получили.
— Возможно, дело в длительности наблюдения или в необходимости лучше подбирать режимы стимуляции. Но это хороший пример того, почему мы должны отделять перспективу метода от уже твердо доказанных эффектов, — отмечает она.
Наталья Коньшина считает домашнюю нейромодуляцию закономерным этапом развития технологии. В ее практике движение идет как раз из клиники домой.
— Раньше пациенту для нейромодуляции нужно было приезжать в специализированный реабилитационный центр и проходить курс 10, 14 или 16 дней, — говорит невролог, — Сегодня мы можем часть методов по рекомендации врача переносить домой. Это особенно важно для людей, у которых нет возможности постоянно приезжать в такие центры.
Наталья Коньшина рассказала о международной конференции по нейромодуляции в Нью-Йорке, где отдельная научная сессия была посвящена именно домашнему использованию технологий.
— Общее мнение было таким: это действительно очень интересное и перспективное направление, но делать это стоит с умом. Нужны специалисты, которые понимают, какой метод можно рекомендовать конкретному человеку, потому что у каждого свой набор хронических заболеваний и метаболических особенностей, — подчеркнула она.
Для неврологии это особенно важно еще и потому, что нейромодуляция рассматривается не только сама по себе. В некоторых ситуациях она может усиливать эффект лекарственной терапии. Тем более, что фармакологические препараты не всегда дают предсказуемый результат, а иногда побочные эффекты оказываются значимыми.
— Но это не означает самостоятельной отмены или замены лекарств, — настаивает врач.
Сон, мигрень и лишний вес
Круг состояний, при которых имеет смысл хотя бы спросить врача о стимуляции вагуса, выглядит довольно широким.
В кардиологии Владимир Шварц прежде всего называет фибрилляцию предсердий, артериальную гипертонию и хроническую сердечную недостаточность. Однако здесь специалист сразу делает оговорку.
— Если у пациента серьезные нарушения ритма, он теряет сознание, ему, возможно, требуется кардиостимулятор или другое специальное лечение. Самостоятельно экспериментировать нельзя. Медицинское сообщество вообще довольно осторожно относится к wellness-технологиям, и это правильно. При заболевании всегда нужно сначала пройти консультацию у врача, — говорит он.
Для Валентины Байрашевой главный интерес — возможность встроить нейромодуляцию в комплексную терапию ожирения, особенно когда проблема выходит далеко за пределы простого чувства голода.
— Бывают ситуации, когда даже при современном лечении тяжело помочь пациенту. Препараты работают неидеально, человеку сложно соблюдать рекомендации, пойти заниматься физической активностью, — объясняет эндокринолог. — И здесь меня особенно заинтересовала связь между вагусом и сном, потому что проблемы со сном есть у огромного количества людей с лишним весом.
Сон сам по себе эксперт считает важнейшей частью терапии.
— Ночью происходит огромное количество восстановительных процессов: вырабатываются гормоны, которые участвуют в регуляции композитного состава тела, меняется работа кишечной микрофлоры, — рассказывает Валентина Байрашева. — Многие пациенты с ожирением ложатся спать в два-три часа ночи и фактически лишают организм части нормальных ночных процессов. Поэтому данные о том, что стимуляция вагуса может ускорять засыпание и увеличивать продолжительность глубокого сна, для меня особенно интересны.
Еще сложнее бороться с перееданием, которое связано уже не с физиологическим голодом, а с удовольствием от пищи.
— Бывает, пациент получает терапию, которая действительно снижает аппетит. Есть он уже не хочет, но продолжает — просто потому, что получает удовольствие, — говорит она. — Есть данные, что стимуляция блуждающего нерва может влиять и на такое гедоническое переедание, на работу зон мозга, связанных с волевым контролем и способностью вовремя сказать себе «стоп».
Отдельно изучается связь стимуляции вагуса с тревожностью, т. к. у некоторых пациентов она напрямую связана с компульсивным перееданием: человек буквально заедает внутреннее напряжение.
Наталья Коньшина предостерегает от самолечения людей с тревожными и депрессивными расстройствами.
— Самостоятельно поставить себе депрессию и начать ее лечить нельзя — это серьезное заболевание, которое требует наблюдения психиатра, — говорит врач. — Но если человек уже лечится и медикаментозная коррекция дает недостаточный результат или плохо переносится, можно обсудить с врачом вопрос: имеет ли смысл подключить нейромодуляцию.
В неврологии спектр потенциальных применений в целом очень широк.
— Есть исследования, в которых на фоне стимуляции увеличивался период между мигренозными приступами, снижалось их количество и выраженность, — рассказывает Наталья Коньшина. — То есть речь идет не только о том, чтобы приступы возникали реже, но и о том, чтобы они протекали легче.
Есть положительные данные и по использованию вагусной стимуляции в двигательной реабилитации после инсульта.
— Все это возвращает нас к главной мысли: стимулируя блуждающий нерв, мы работаем не только с одним нервом. Мы воздействуем на связи между организмом, подкорковыми структурами и корой головного мозга, на нейропластичность. Поэтому вопрос о стимуляции вагуса в будущем, вероятно, будет возникать у невролога при очень широком круге состояний. И, думаю, количество таких исследований будет только расти, — заключила эксперт.
